12

 

12

 

12

 

13

 

13

 

13

 

13

 

16

 

18

 

18

 

22

 

22

 

22

 

25

 

25

 

26

 

26

 

26

 

27

 

29

 

30

 

2-6-1- تحقیقات انجام شده در داخل کشور 30

 

2-6-2- تحقیقات انجام شده در خارج کشور 32

 

34

 

:

 

36

 

36

 

37

 

37

 

3-5- روش اجرا 38

 

39

 

42

 

42

 

42

 

42

 

43

 

43

 

44

 

3-7-4- مصاحبه بالینی ساخت یافته برای اختلالات محور یک در

 

44

 

3-7-5- مصاحبه بالینی ساخت یافته اختلالات شخصیت در

 

44

 

3-7-6- پرسشنامه الگوهای خوردن و وزن (QEWP-R) 45

 

3-7-7- ترازو 46

 

3-7-8- متر 46

 

46

 

:

 

48

 

48

 

49

 

50

 

 

51

 

4-2-2- فرضیه شماره دو 52

 

54

 

:

 

58

 

5-2-تجزیه و تحلیل فرضیه ها 58

 

58

 

5-2-2- فرضیه شماره دو 60

 

61

 

62

 

63

 

64

 

66

 

پیوست‌ها

 

پیوست یک: تعهدنامه ی رازداری در گروه…………………………………………………………………………… 72

 

پیوست دو: فرم رضایت نامه آگاهانه داوطلبان انسانی شرکت کننده در طرح تحقیقاتی…. 73

 

پیوست سه: راهنمای گروه درمانی شناختی چاقی مبتنی بر نظریه جودیت بک (2008)     78

 

پیوست چهار: فرم ثبت اطلاعات دموگرافیک………………………………………………………………………. 98

 

پیوست پنج: پرسش نامه تصویر بدن و سبک زندگی مربوط به وزن………………………………… 100

 

پیوست شش: پرسشنامه الگوی خوردن و وزن (QEWP-R)……………………………………………… 101

 

پیوست هفت: پرسشنامه عزت نفس روزنبرگ …………………………………………………………………… 104

 

چکیده و صفحه عنوان به انگلیسی

 

کلیات

 

در قرن حاضر، تغییر در شیوه زندگی، رویکردتمایل به شهرنشینی و صنعتی شدن با افزایش شیوع بیماریهای غیر واگیرهمراه شده است. تغذیه یکی از عوامل مهم در بروز بیماریهای غیر واگیر به حساب می آید و چاقی به عنوان مهمترین مشکل تغذیه ای کشورهای پیشرفته و کشور های در حال توسعه محسوب می شود که با سرعت قابل ملاحظه ای در حال افزایش است. تغییر الگوی غذایی روزانه و کاهش فعالیت فیزیکی روزمره که ناشی از روند روز افزون مشاغل کم تحرک است، در بروز این مشکل نقش اساسی دارند.

 

این مشكل درجامعه بشری گسترش یافته است، به نحوی که چاقی را بیماری قرن نامیده اند.اضافه وزن و چاقی تهدیدی جدی برای سلامت محسوب میشود و شیوع چاقی در جهان رو به افزایش است(اگدن، 2010 ).

 

چاقی باعث ایجاد عوارض جسمی، نظیر بیماری های قلبی – عروقی، دیابت، آسیب دیدگی مفاصل و غیره   می گردد. چاقی پیامدهای روان شناختی نیز در پی دارد. این پیامدها شامل کاهش کیفیت زندگی،کاهش سطح اعتماد به نفس، خودکار آمدی و … می شود.

 

اﻣﺮوزه ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﻣﻌﻀﻞ اﺻﻠﯽ ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ ﺑﻪ ﻣﻮازات د ﯾﺎﺑﺖ ﻗﻨﺪ ی اﭘﯿﺪﻣﯽ دو ﻗﻠﻮ ی ﻗﺮن ﺑﯿﺴﺖ و ﯾﮑﻢ ﻧﺎم ﮔﺮﻓﺘﻪ اﻧﺪ . ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ﻃﯽ ﺳـﻪ دﻫـﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺷﯿﻮع ﭼﺎﻗﯽ در دﻧﯿﺎ ﺑﻪ دو ﺑﺮاﺑﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. 65 درﺻﺪ ﺟﻤﻌﯿﺖ ﺟﻬﺎن در ﮐﺸﻮرﻫﺎﯾﯽ زﻧﺪﮔﯽ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ اﻓﺰاﯾﺶ وزن و ﭼـﺎﻗﯽ ﺑـﯿﺶ از ﮐﻢ وزﻧﯽ ﺑﺎﻋﺚ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣﯽ ﮔﺮدﻧﺪ . ﺳﺎﻻﻧﻪ ﺣﺪود 2/8 ﻣﯿﻠﯿﻮن ﻧﻔﺮ از اﻓﺮاد ﺑﺎﻟﻎ دﻧﯿﺎ ﺑﻌﻠﺖ ﭼﺎﻗﯽ دﭼﺎر ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣـﯽ ﺷـﻮﻧﺪ . ﺑﻌـﻼوه 44 درﺻـﺪ ﺑـﺎر دﯾﺎﺑﺖ“ 23 درﺻﺪ ﺑﺎر ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی اﯾﺴﮑﻤﯿﮏ ﻗﻠﺐ و ﺑﯿﻦ 7 ﺗﺎ 41 درﺻﺪ ﺑﺎر ﺑﺮﺧﯽ از ﺳﺮﻃﺎﻧﻬﺎ ﺑﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﻧﺴﺒﺖ داده ﻣﯽ ﺷﻮد( عزیزی،1392).

 

چاقی یک اختلال روانی نیست و هم چنین در اغلب موارد پیامد فرآیندهای روانشناختی نابهنجار نیز محسوب می گردد. با این وجود این مشکل در بسیاری از افراد مبتلا به آن اضطراب گسترده ای ایجاد می کند. واکنش های مردم به چاقی یک از علل اصلی این اضطراب به شمار می آید. رسانه های گروهی، افراد کوچه و بازار و حتی متخصصان بهداشت اغلب چاقی را شرم آور و افراد فربه را واجد بیماریهای شحصیتی می دانند و بدین ترتیب این افراد قربانی تبعیض های متعددی در قلمرو حرفه ای، تحصیلی و ارتباطی در می آیند(دادستان،1378). 

 

در چهارمین مجموعه تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی آمریکا (1992)  پرخوری به عنوان عمده ترین اختلالات تغذیه شناخته شده اند. اختلال پرخوری به مفهوم بالینی بر اساس برانگیختگی ناگهانی، مقاومت ناپذیر و مهار نشدنی نسبت به خوردن مشخص می شود. مدت زمان آن محدود است و از چند دقیقه تا یک ساعت طول می کشد. مقدار غذایی که بیمار در خلال این مدت مصرف می کند آشکارا بیش از بسیاری دیگر از افراد است که در همین مدت و شرایط توانایی خوردن آن را دارند (انجمن روانپزشکی آمریکا، 1992؛ به نقل از دادستان، 1378).

 

تاکنون برنامه های متعددی برای درمان چاقی ارایه شده، که در اغلب این برنامه ها تاکید بر کاهش دریافت انرژی و افزایش فعالیت بوده است. نتایج تحقیقات نشان داده است که این خصوص مداخله های طولانی مدت نسبتا ناکارآمد هستند و نهایتا به صورت چرخه معیوب به افزایش وزن منتهی می گردد. درمان شناختی –رفتاری با تغییر در تفکر و نگاه فرد به مواد غذایی، تغذیه و با تغییر سبک زندگی نقش مهمی در درمان چاقی داشته است.

 

بر مبنای نظریه های شناختی- رفتاری انسان زندگی خود را بر مبنای گرایش های ذاتی  منطقی و تجربی بنا می کند که از این طریق بتواند از آشفتگی های هیجانی اجتناب نماید. اگر به عقل به عنوان راهنمای خود در زندگی توجه کنید رابطة انسان با خود، دیگران و جهان می تواند مؤثرتر باشد. هر چند عقل برای مهار مشکلات به تنهایی کافی نیست و نقاط ضعف هم دارد و این نقاظ  ضعف انسان را ناراحت می کند اما برای به حداقل رساندن اختلال های هیجانی مبنای بهتری از بکار بردن شناخت برای مهار رویدادهای شخصی و بین فردی وجود ندارد و تفکر نوعی نور در تاریکی است. بر این اساس در درمان عقلانی -هیجانی الیس  عقاید و تفکرات غیر منطقی افراد می تواند سبب کاهش عزت نفس و توانمندی فرد در موقعیت های فردی و اجتماعی گردد (پروچسکا و نورکراس،1389).

 

1-2- بیان مساله

 

بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی  پدیده چاقی در20 سال گذشته  افزایش چشمگیری داشته است. این سازمان سلامت زنان راازشاخصهای رشدیافتگی كشورها معرفی نموده است.چاقی یکی ازمهمترین چالشها در حوزه سلامتی است که در تمام کشورها هزینه های اقتصادی و روانشناختی زیادی را برای مهار آن به خود اختصاص داده است.تغییردرشیوه زندگی؛مانندمصرف  غذاهای پرچرب وكاهش فعالیت فیزیكی،موجب رشدروزافزون چاقی وافزایش وزن دركشورهای توسعه یافته ودرحالت وسعه شده است. این عوامل واجد جنبه های زیستی،روانشناختی واجتماعی هستند که در نتیجه برای مهار و درمان آن نیز نیاز برنامه های درمانی ترکیبی و همه جانبه است.

 

   ﭼﺎﻗﯽ ﻧﺘﯿﺠﻪ ﯾﮏ واﮐﻨﺶ ﭘﯿﭽﯿﺪه ﺑﯿﻦ اﺳﺘﻌﺪاد ژﻧﺘﯿﮑﯽ ﻣﺤﯿﻂ زﯾﺴﺖ و ﻋﻮاﻣﻞ رﻓﺘﺎری در ﯾﮏ ﻓﺮد اﺳﺖ. ﻣﺼﺮف ﻏﺬا ﻫﺎی ﭘﺮ ﮐﺎﻟﺮی و زﻧﺪﮔﯽ ﮐﻢ ﺗﺤـﺮك ﻣﻬﻤﺘﺮﯾﻦ ﻋﺎﻣﻞ اﭘﯿﺪﻣﯽ ﭼﺎﻗﯽ در دﻧﯿﺎ اﺳﺖ . ﺑﺎ ا ﯾﻦ وﺟﻮد ﺑﺮوز و اﺳﺘﻤﺮار ﭼﺎﻗﯽ ﭼﻨﺪ ﻋﻠﯿﺘﯽ ﺑﻮده و ﻣﺪاﺧﻼت ﺑﺮای ﭘﯿﺸﮕﯿﺮی و درﻣـﺎن آن اﻣﯿـﺪوار ﮐﻨﻨـﺪ ه ﻧﯿﺴﺘﻨﺪ. اﻧﺠﺎم ﭘﮋوﻫﺶ ﻫﺎ ی ﺑﻨﯿﺎدی« اﭘﯿﺪﻣﯿﻮﻟﻮژﯾﮑﯽ و ﺑﺎﻟﯿﻨﯽ ﺟﻬﺖ ﭘﯽ ﺑﺮدن ﺑﻪ ﻋﻮاﻣﻞ زﻣﯿﻨﻪ ﺳﺎز ﺑﺮوز و اﺳﺘﻤﺮار ﭼﺎﻗﯽ و ﺷﻨﺎﺧﺖ ﻫﺮ ﭼﻪ ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺑﯿﻤﺎری زاﯾﯽ و ﻣﺪاﺧﻼت درﻣﺎﻧﯽ ﻣﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎ ﭼﺎﻗﯽ و اراﺋﻪ راﻫﮑﺎر ﻫﺎی ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮﺷﻮاﻫﺪ ﺑﻮﻣﯽ ﺑﻪ ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﻦ اراﺋﻪ دﻫﻨﺪه ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ-درﻣﺎﻧﯽ ﮐﺸﻮر ﺑـﻪ ﻣﻨﻈـﻮر ﺟﻮاﺑﮕﻮﯾﯽ ﺑﻪ ﻧﯿﺎزﻫﺎی ﺟﺎﻣﻌﻪ » اﺻﻼح رﻓﺘﺎرﻫﺎ و ﻓﺮاﻫﻢ ﻧﻤﻮدن زﻣﯿﻨﻪ ﻫﺎ ی ﺳﺒﮏ ﺳﺎﻟﻢ ﺷﯿﻮه زﻧﺪﮔﯽ ﺑﺨﺼﻮص در ﮐﻮدﮐﺎن و ﻧﻮ ﺟﻮاﻧﺎن ﺗﺎﺛﯿﺮات ﻗﺎﺑﻞ ﺗﻮﺟﻪ ای در ﭘﯿﺸﮕﯿﺮی از ﺑﺮوز ﭼﺎﻗﯽ و روﻧﺪ رو ﺑﻪ اﻓﺰاﯾﺶ آن در ﮐﺸﻮر ﻓﺮاﻫﻢ ﻣﯽ ﺳﺎزد(هاشمی،1392).

 

    تحقیق (کنت ،2000) نشان داد که بافت فرهنگی جامعه بر ارزشمندی وجذابیت ظاهری فردبه ویژه برای زنان تاثیر می گذارد، و به بتدریج این پدیده شرایط و زمینه بروز نگرانی راجع به تصویربدن را نیز فراهم میکند.

 

     نا رضایتی از تصویر بدن پبامدهای چون اضطراب،افسردگی ،انزوای اجتماعی و اختلالات روانی گوناگونی در بر دارد .

 

       رژیم بکبر اساس اصول درمانگری شناختی بنا شده است. شناخت به فکر کردن اشاره دارد. در این روش اصول درمان بر تغییر تفکر و در نتیجه تغییر رفتار استوار است. در اواخر دهه 1950 بک اصول درمان شناختی را پایه گذاری نمود . او متوجه شد می توان افراد افسرده را با تغییر تفکر درمان نمود . در روش شناختی که اصولا درمان خودیارمیباشد در ابتدا دوره درمان اهداف درمانی تنظیم می گردد و مهارت های تغییررفتار به بیماران آموزش داده می شود. بیش از 400 مطالعه پژوهشی نشان داده اند که روش شناختی رفتاری برای بسیاری  از مشکلات و اختلالات موثر واقع می شود . این مطالعات در زمینه اختلالات خوردن و نیز علل شکست رژیم های درمانی نیز بوده است. جودیت بک بر اساس روش شناختی رفتاریبرنامه 8 هفته ایی را ارایه داده است که در این برنامه به افراد در کنار رژیم درمانی روش های شناختی جهت شناسایی افکار ناکارآمد برای ادامه رژیم درمانی یاد داده می شود و به افراد مهارت نه گفتن در شرایط مختلف  آموزش داده می شود . در این روش شناسایی افکار و مهارت های کنترل بر خود به فرد آموزش داده می شود .با توجه به افزایش مهارت های فردی اعتماد به نفس در فردکامل تر خواهد شد. در این روش به فردراه های مقابله باشکست آموزش داده خواهد شد.

 

     با توجه به سبک زندگی در کشور امارات، نوع آب و هوا و نیز آمارهای تکان دهنده از جمعیت چاق و نیز گرایش شدید برای عمل های زیبایی رفع چاقی در این کشور و تغییر فرهنگ غذا خوردن این تحقیق در پی بررسی اثربخشی درمانی روش های شناختی- رفتاری بر شاخص توده بدنی، تصویر بدنی و عزت نفس زنان اماراتی دارای اضافه وزن است.

 

1-3- اهمیت و ضرورت انجام تحقیق

 

دنیای کنونی همراه با تغییرات پرشتاب به سمت آینده در حرکت است و نیز با توجه به افزایش روز افزون شیوع چاقی در جهانی ( کمبپل و جانسون، 1994؛ پری و کوریسکا،2006 و اگدن، 2010)  به نظر می رسد باید روش هایی برای کنترل وزن و جلوگیری از شیوع چاقی اندیشید.امروزه افزایش روز افزون مصرف غذای آماده و نیز عدم تحرک در جهان فراگیر شده است. بنابراین بررسی راه های مهار آن ضروری و مهم است.

 

      ﭼﺎﻗﯽ ﺑﯿﺶ از ﯾﮏ اﺣﺴﺎس ﻧﮕﺮاﻧﯽ و ﻧﺎﺧﻮﺷﺎﯾﻨﺪی در ﺣﯿﻄﻪ زﯾﺒﺎﯾﯽ اﺳﺖ. ﺻﺮﻓﻨﻈﺮ از ﻧﻮع ﻧﮕﺎه ﻣﺎ ﺑﻪ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﺑﯿﻤﺎری ﯾﺎ ﺗﻨﻬﺎ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﻋﺎﻣـﻞ ﺧﻄﺮ، اﻓﺮاد ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺎ ﻃﯿﻒ وﺳﯿﻌﯽ از ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎ و ﻋﻮارض ﺣﺎﺻﻠﻪ روﺑﺮو ﻫﺴﺘﻨﺪ ﮐﻪ ﻧﯿﺎزﻣﻨﺪ اﻗـﺪاﻣﺎت ﺗﺸﺨﯿـﺼﯽ و درﻣـﺎﻧﯽ دﻗﯿـﻖ و ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ ﺷﻮاﻫﺪ ﻋﻠﻤﯽ ﺧﻮاﻫﻨﺪ ﺑﻮد . ﺗﺎﺛﯿﺮ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺮ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ ﻫﺎ ی اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ و ﺷﻐﻠﯽ و ﺑﻄﻮر ﮐﻠﯽ ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ ﻧﯿﺰ ﺑﻪ ﻧﻮﺑﻪ ﺧﻮد ﺑﺎر اﻗﺘﺼﺎدی – اﺟﺘﻤﺎﻋﯽ آن را ﻣﯽ اﻓﺰاﯾﺪ ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ﺑﯿﺶ از 10 درﺻﺪ ﻫﺰﯾﻨﻪ ﻫﺎی ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ-درﻣﺎﻧﯽ را ﻋﻮارض ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ و ﻏﯿﺮ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻪ ﺧﻮد اﺧﺘﺼﺎص ﻣﯽ دﻫﺪ. اﻣﺮوزه ﭼﺎﻗﯽ ﺑﻌﻨﻮان ﯾﮏ ﻣﻌﻀﻞ اﺻﻠﯽ ﻧﻈﺎم ﺳﻼﻣﺖ ﺑﻪ ﻣﻮازات دﯾﺎﺑﺖ ﻗﻨﺪی اﭘﯿﺪﻣﯽ دو ﻗﻠﻮ ی ﻗﺮن ﺑﯿﺴﺖ و ﯾﮑﻢ ﻧﺎم ﮔﺮﻓﺘﻪ اﻧﺪ . ﺑﻄﻮرﯾﮑﻪ ﻃﯽ ﺳـﻪ دﻫـﻪ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺷﯿﻮع ﭼﺎﻗﯽ در دﻧﯿﺎ ﺑﻪ دو ﺑﺮاﺑﺮ اﻓﺰاﯾﺶ ﯾﺎﻓﺘﻪ اﺳﺖ. 65 درﺻﺪ ﺟﻤﻌﯿﺖ ﺟﻬﺎن در ﮐﺸﻮرﻫﺎﯾﯽ زﻧﺪﮔﯽ ﻣﯽ ﮐﻨﻨﺪ ﮐﻪ اﻓﺰاﯾﺶ وزن و ﭼـﺎﻗﯽ ﺑـﯿﺶ از ﮐﻢ وزﻧﯽ ﺑﺎﻋﺚ ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣﯽﮔﺮدﻧﺪ . ﺳﺎﻻﻧﻪ ﺣﺪود 2/8 ﻣﯿﻠﯿﻮن ﻧﻔﺮ از اﻓﺮاد ﺑﺎﻟﻎ دﻧﯿﺎ ﺑﻌﻠﺖ ﭼﺎﻗﯽ دﭼﺎر ﻣﺮگ و ﻣﯿﺮ ﻣـﯽ ﺷـﻮﻧﺪ . ﺑﻌـﻼوه 44 درﺻـﺪ ﺑـﺎر دﯾﺎﺑﺖ“ 23 درﺻﺪ ﺑﺎر ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی اﯾﺴﮑﻤﯿﮏ ﻗﻠﺐ و ﺑﯿﻦ 7 ﺗﺎ 41 درﺻﺪ“ ﺑﺎر ﺑﺮﺧﯽ از ﺳﺮﻃﺎﻧﻬﺎ ﺑﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﻧﺴﺒﺖ داده ﻣﯽ ﺷﻮد.

 

اﻓﺰاﯾﺶ ﺷﯿﻮع اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﻋﻼوه ﺑﺮ ﮐﺸﻮرﻫﺎ ی ﺻﻨﻌﺘﯽ ﺑﺴﯿﺎری از ﮐﺸﻮرﻫﺎی ﺑﺎ در آﻣﺪ ﭘﺎﺋﯿﻦ و ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺟﻬﺎن را ﻧﯿﺰ ﺑﺎ ﺑﺎر دوﮔﺎﻧﻪ ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎ روﺑـﺮو ﻧﻤﻮده اﺳﺖ . در ﺣﺎﻟﯿﮑﻪ اﯾﻦ ﮐﺸﻮرﻫﺎ ﻫﻨﻮز ﮔﺮﻓﺘﺎر ﻣﺸﮑﻼت ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی ﻋﻔﻮﻧﯽ و ﺳﻮء ﺗﻐﺬﯾﻪ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﻨﺪ ﺷﯿﻮع ﻋﻮاﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﺑﯿﻤﺎرﯾﻬﺎی ﻏﯿﺮ واﮔﯿـﺮ از ﺟﻤﻠـﻪ اﺿﺎﻓﻪ وزن و ﭼﺎﻗﯽ ﺑﺨﺼﻮص در ﺟﻤﻌ ﯿﺖ ﺷﻬﺮ ﻧﺸﯿﻦ ا ﯾﻦ ﮐﺸﻮرﻫﺎ رو ﺑﻪ افزایش اﺳﺖ . اﻓﺰاﯾﺶ روﻧﺪ ﭼﺎﻗﯽ در ﮐﻮدﮐﺎن و ﻧﻮ ﺟﻮاﻧﺎن ﻧﯿـﺰ از ﻧﮕﺮاﻧـﯽ ﻫـﺎی وﯾﮋه ﺳﻼﻣﺖ ﺟﺎﻣﻌﻪ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﯽ ﮔﺮدد.

 

 امروزه برنامه بسیار مختلفی به منظور درمان چاقی و اضافه وزن ارایه شده که در اغلب این برنامه ها تاکید بر کاهش دریافت انرژی و تحرک بدنی بوده است( وریژر، جانسا، مولکنسا و همکاران ، 2009) علاوه بر این مداخله ها عمدتا از کارآیی برخوردار نبوده اند( وریژر و همکاران، 2010 ) . بر این اساس لازم است که یک برنامه درمانی مناسب و اثر بخش در این تحقیق در معرض آزمایش بالینی قرار گیرد.

 

 1-4- تعاریف مفهومی و عملیاتی اصطلاحات علمی

 

 1-4-1- شاخص توده بدنی

 

تعریف مفهومی

 

شاخص توده بدنی (BMI) یک شاخص برای اندازه گیری میزان چربی بدنی، بر مبنای قد و وزن افراد است که برای زنان و مردان ۱۸ تا ۶۵ ساله بکار می رود.

 

شاخص توده بدنی می تواند برای تشخیص اضافه وزن، چاقی مفرط، کمبود وزن و وضعیت نرمال افراد مورد استفاده قرار گیرد. شاخص بدنی نرمال بین ۲۰ تا ۲۵ می باشد. عدد زیر ۲۰ نشان می دهد که شما کمبود وزن داشته و عدد بالای ۲۵ هم نشان دهنده اضافه وزن است.

 

تعریف عملیاتی شاخص توده بدنی:  شاخص توده بدنی یکی از ملاک های افزایش وزن است که از تقسیم وزن بر حسب کیلو گرم بر مجذور میزان قد به دست می آید.

 

1-4-2- عزت نفس

 

تعریف مفهومی

 

ارزیابی فرد در مورد خود با قضاوت فرد در مورد ارزش خود را عزت نفس می نامند(کوپر اسمیت،1967) انسانها توسط رویداد های خارجی برانگیخته نمیشود بلکه توسط نگرش و شناخت افراد نسبت به اشیاء خارجی باعث بر انگیختگی آنها میگردد(عرفانی،1374).عزت نفس را رابط میان خودواقعی و خود ایده آل شخص در نظر می توان گرفت(ویلیام جیمز،1910) نتایج تحقیقات شایماکو داینر (2003)نشان داده اند که حرمت به خودو عزت نفس یکی از عوامل بهداشت روانی است .

 

تعریف عملیاتی: عزت نفس نمره ای است که از مقیاس روزنبرگ به دست می آید.

 

 

 

1-6-1- گروه درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان. 13

 

1-6-2- ناگویی خلقی.. 13

 

1-6-3- اجتناب تجربی.. 13

 

1-6-4-اختلال سوء مصرف مواد. 13

 

1-6-5- اختلال شخصیت مرزی.. 13

 

 

 

:

 

2-1- اختلال شخصیت مرزی.. 15

 

2-1-1-چشم انداز تاریخی اختلال شخصیت مرزی.. 15

 

2-1-2- نظریه زیستی- اجتماعی لینهان. 16

 

2-1-3- رویکرد روان پویشی.. 17

 

2-1-4- رویکرد توصیفی.. 17

 

2-1-5- نظریه روابط موضوعی.. 18

 

2-1-6- نظریه روابط شئ کرنبرگ.. 19

 

2-1-7- مدل مسیر های چندگانه زانارینی و فرانکنبورگ.. 20

 

2-2- تنظیم هیجان. 21

 

2-2-1- مدل پردازشی.. 22

 

2-2-2- هیجان و شایستگی اجتماعی.. 23

 

2-2-3- خود تنظیمی.. 23

 

2-2-4- هوش هیجانی.. 24

 

2-2-5- سطح هوشیاری.. 24

 

2-2-6-چرا تنظیم هیجان مهم است؟. 24

 

2-2-7- تنظیم هیجان چیست؟. 25

 

2-2-8- تنظیم هیجان و انواع اختلالات.. 26

 

2-2-9- درمان هیجان محور 29

 

2-2-10- اصلاح راهبردهای تنظیم هیجان از طریق مدل گراس… 29

 

2-2-10-1- مرحله ی اول: انتخاب موقعیت.. 31

 

2-2-10-2- مرحله دوم: اصلاح موقعیت.. 32

 

2-2-10-3- مرحله سوم: گسترش توجه. 33

 

2-2-10-4- مرحله ی چهارم، تغییر شناختی.. 36

 

2-2-10-5- مرحله ی پنجم: تعدیل پاسخ. 37

 

2-3- نظریه های مرتبط با سوء مصرف مواد. 38

 

2-3-1- نظریه های روان پویشی.. 39

 

2-3-2- نظریه های شناختی.. 39

 

2-3-3- نظریه های رفتاری.. 40

 

2-3-4- نظریه یادگیری اجتماعی.. 40

 

2-3-5- نظریه یا الگوی باورداشت تندرستی.. 40

 

2-4-  روان درمانی اختلالات وابسته به مواد. 41

 

2-4-1- رویکرد درمانی روان پویشی.. 41

 

2-4-2- رویکرد مصاحبه انگیزشی.. 42

 

2-4-3- رویکرد پزشکی.. 42

 

2-4-4- گروه درمانی.. 42

 

2-5- ناگویی خلقی.. 43

 

2-5-1-چشم انداز تاریخی ناگویی خلقی.. 43

 

2-5-2-همه گیر شناسی ناگویی خلقی.. 45

 

2-5-3- سبب شناسی.. 46

 

2-5-4- ناگویی خلقی و نظریه دلبستگی.. 47

 

2-5-5- آسیب های دوران کودکی و ناگویی خلقی.. 49

 

2-5-6- ناگویی خلقی از دیدگاه روان‌پویشی.. 51

 

2-5-7- اختلال شخصیت مرزی و ناگویی خلقی.. 52

 

2-6- پژوهش های پیشین.. 54

 

 

2-7- سوالات پژوهش… 60

 

 

 

:

 

3-1- طرح پژوهش، بیان متغیرها و نحوه تغییر یا کنترل آن‌ها 62

 

3-2- جامعه آماری، نمونه و روش نمونه گیری.. 62

 

3-3- ابزار پژوهش… 63

 

3-3-1-پرسش نامه ناگویی خلقی تورنتو (TAS-20) 63

 

3-3-2- پرسش نامه پذیرش و عمل  نسخه دوم. 65

 

3-3-3- پروتکل درمان تنظیم هیجان. 66

 

3-4- روش اجراء 70

 

3-5- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات.. 70

 

 

 

:

 

4-1- یافته های توصیفی.. 72

 

4-2-تحلیل استنباطی داده ها 75

 

4-2-1-سؤال اول: آیا گروه­درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان بر ناگویی خلقی بیماران

 

مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی تأثیر معناداری دارد؟. 75

 

4-2-2- سوال دوم: آیا  گروه درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان بر  اجتناب تجربی بیماران

 

مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی تأثیر معناداری دارد؟. 77

 

 

 

:

 

5-1- بحث و نتیجه‌گیری.. 80

 

5-1-1- بحث سؤال اول: آیا گروه درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان بر ناگویی

 

خلقی بیماران مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت

 

مرزی تأثیر معناداری دارد؟. 80

 

5-1-2- بحث سؤال دوم: آیا  گروه درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان بر  اجتناب تجربی

 

بیماران مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی تأثیر

 

معناداری دارد؟. 84

 

5-2- محدودیت‌های پژوهش… 86

 

5-3- پیشنهادات.. 87

 

5-3-1- پیشنهادات پژوهشی.. 87

 

5-3-2- پیشنهادات کاربردی.. 88

 

منابع فارسی.. 89

 

منابع انگلیسی.. 92

 

 

 

پیوست یک: پرسشنامه ناگویی خلقی.. 108

 

پیوست دو: پرسشنامه پذیرش و عمل- نسخه دوم. 110

 

مقدمه

 

هیجان ها بخش بسیار مهمی از رفتارهای انگیزشی انسان ها هستند. آنها ارتباط نزدیکی با حافظه، تفکر، سلامت روحی و جسمی دارند و همچنین نقش بسزایی در هماهنگی تعاملات ما با دیگر افراد دارند  (ونهالا، 2011). تنظیم هیجان یک فرایند خودکار یا کنترل شده ای است که مقدار و شدت اجزاء پاسخ های عاطفی شامل تجربیات ذهنی، فعالیتهای روانشناختی یا رفتاری را مشخص می کند. بنابر این تنظیم هیجان می تواند فهم درستی نسبت به فرایندهای روانی ارائه دهد (دوناهو، مک کلور، مون، 2014). تحقیقات اخیر نشان داده است افراد مبتلا به اختلال سوء مصرف مواد معمولا مشکلاتی در حوزه تنظیم هیجان از جمله اضطراب، افسردگی، غمگینی، زود رنجی، یاس، احساس نا امیدی و بی ارزش بودن را تجربه می کنند (نانس، سالیوان، و لوین، 2004). یکی از علل ایجاد کننده و تداوم بخش اختلال سوء مصرف مواد نارسایی مدیریت هیجان ها می باشد. سوء مصرف مواد ناشی از سطح پایین راهبردهای نظم جویی هیجان مثبت و ناتوانی در مقابله موثر با هیجان ها و مدیریت آنها به ویژه در شروع مصرف مواد است (پارکر، تیلور، استابروک، شل، و وود، 2008). تحقیقات نشان داده است که بین اختلالات شخصیت و سوء مصرف مواد ارتباط وجود دارد. اختلال سوء مصرف مواد در مردان عمدتا با اختلال شخصیت ضد اجتماعی شناسایی و تشخیص داده شده است. اما در زنان مبتلا به سوء مصرف مواد اختلال شخصیت مرزی با فراوانی بیشتری مشاهده شده است. در تحقیقی گسترده که برای مشخص کردن همبودی بین اختلال سوء مصرف مواد و اختلال شخصیت مرزی انجام گرفته نتایج به دست آمده نشان می دهد که 59% از زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی حداقل یک بار در طول زندگیشان سوء مصرف مواد را که می تواند شامل مصرف دائمی الکل یا اعتیاد به آن باشد را گزارش کرده اند و 41% از آنها حداقل در یک دوره از زندگی خود وابسته به مواد بوده اند. بنابر این اختلال شخصیت مرزی و ضد اجتماعی همراه با اختلالات وابسته به مواد با فراوانی زیادی در بیماران روانی یافت می شود (فسک، تارتر، کریسکی، وپیلکنیس، 2006؛ زانارینی، فرانکبرگ، دوبو، سیکل، و لوین 2014؛ ترول، وودبی، وشر، 2004؛ راس،2013؛ ورهول و همکاران، 2000). ارتباط بین اختلالات شخصیت  با اختلالات وابسته به مواد شگفت انگیز نیست زیرا هر دو دارای عاطفه منفی، بی ثباتی عاطفی و تکانشگری می باشند و به این دلیل است که این اختلالات همپوشانی وسیعی دارند (ترول. تی جی، 2000). افراد مبتلا به ناگویی خلقی[16] مشخصاتی از قبیل مشکل در بیان احساسات یا نام بردن آنها، اشکال در تمایز بین احساسات بدنی و هیجانی و تمایل به دریافت علائم ظاهری وقایع دارند (تایلور، و باگبی[17]، 2013). در تحقیقی انجام شده توسط هاویلند و همکارانش ناگویی خلقی در 42% از بیماران مرد و زن مبتلا به سوءمصرف مواد بستری در بیمارستان گزارش شده است (هاویلند و هنری، 2014). اختلال ناگویی خلقی اولین بار در بیماران مبتلا به اختلالات روان تنی مشاهده شد بنابراین به عنوان تیپ ابتدایی یا بچه گانه[19] از آن یاد می شد (روئش، 1948). پس از آن در جمعیت مبتلا به انواع اختلالات از جمله اختلال استرس پس از سانحه، الکلیسم و اختلالات ناشی از مصرف مواد گزارش شد (کریستال، 1968). واکنش الکسی تایمیک ( ناگویی خلقی) می تواند یک واکنش گذرا نسبت به شرایط استرس زا باشد تا افسردگی و اضطراب را از فرد دور سازد (پارکر جی دی، 1991). ارتباط بین ناگویی خلقی و اختلال شخصیت مرزی به ما این نکته را یاد آوری می کند که مشکل شناسایی، درک افتراق و برقراری ارتباط با احساسات بدنی و هیجانی باعث به هم خوردن تنظیم هیجان می شود (وب دی، 2008). اجتناب تجربی[24] بر می گردد به عدم تمایل برای باقی ماندن و روبه رو شدن با وقایع شخصی ناراحت کننده و یا افکار، هیجانات، احساسات، خاطرات و یا امیال آزارنده (هایس، ویلسون، گیفورد،فولت، و استروسا[25]، 1996). به نظر می رسد که سطوح بالای اجتناب تجربی با سطح پایین کیفیت زندگی و شماری از مشکلات رفتاری مانند (سوء مصرف مواد، رفتارهای خود جرحی[26] و اختلالات خورردن) همراه باشد. مطالعاتی چند در بزرگسالان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، سطوح بالای اجتناب تجربی را در این افراد نشان داده است (دیکسون-گوردون، چمپان و والترز[27]، 2011). بسیاری از نظریه پردازان در حوزه آسیب شناسی روانی در تبیین اختلالات روانی، نقش و جایگاه متفاوتی را برای هیجان ها قائل شده اند. امروزه گذشته از مدل های التقاطی، بسیاری از مدل های شناختی نیز به نقش پررنگ هیجان ها در تحول و تداوم اختلالات روانی پی برده اند، به طوری که بسیاری از آن ها هیجان ها را همتراز با شناخت ها در ایجاد اختلالات روانی می دانند و به سمت مدل های شناختی-هیجانی حرکت کرده اند. از این رو هسته مرکزی درمان در این پژوهش درمان گروهی تنظیم هیجان مبتنی بر مدل گراس (2002) می باشد، که با توجه به نقش هیجان و مدیریت آن بررسی علمی تاثیر این درمان در بهبودی اختلال سوء مصرف مواد، اختلالات شخصیت و عوامل مرتبط با این اختلالات لازم و ضروری به نظر می رسد.

 

1-2-بیان مسئله

 

افزایش ناملایمات اجتماعی و کمرنگ شدن بعد عاطفی زندگی، موجب سرخوردگی و گرایش به سوءمصرف مواد مخدر عده زیادی از جوامع، به ویژه نسل جوان آنها می گردد. به همین جهت در سالهای اخیر، جهانیان شاهد گسترش بیشتر اعتیاد بوده اند. چنانکه برخی از پژوهشگران، یکی از مشکلات جدی و حاد جوامع امروزی را مصرف روزافزون مواد مخدر و داروهای روانگردان دانسته، و چند دهه اخیر را “عصر دارو” نام گذاری کرده اند (امینی، 1379؛ به نقل از براهنی و همکاران، 1368). چنین روندی موجب نگرانی دولتمردان کشورهای مختلف شده است. از جمله مهم ترین دلایل این نگرانی ها به اضمحلال کشیده شدن نیروی انسانی کشور و بار مالی حاصل از آن است. در واقع، مصرف مواد مخدر، علاوه بر ایجاد مشکلاتی که به آنها اشاره شد، مسائل دیگری مانند ضعف توانمندی شغلی، فقر و ارتکاب رفتارهای ضد اجتماعی را در پی می آورد، زیرا ارتباط تنگاتنگی میان رفتارهای مخاطره آمیز وجود دارد (بمانو همکاران، 1988).

 

اختلال سوءمصرف مواد یک اختلال عود کننده مزمن است و با مسایل زیادی در حوزه های پزشکی، روان-پزشکی، خانوادگی، شغلی، قانونی، مالی و معنوی همراه است. سوءمصرف مواد ناشی از تنظیم نیافتگی هیجان  و ناتوانی در مقابله ی موثر با هیجانها و مدیریت آن ها می باشد (پارکر و همکاران، 2008). تنظیم هیجان به عنوان یکی از عوامل روانشناختی مورد توجه بسیاری از پژوهشگران قرار گرفته است (مایر، کاروسو، و سالو وی، 1999(.  تحقیقات انجام شده به تجزیه و تحلیل نقش خطر ساز عوامل اجتماعی، خانوادگی و عوامل روانشناختی دخالت کننده در سوء مصرف مواد پرداخته اند. تنظیم هیجان (لارسن و دینر[31]، 1985) از نظر آماری نقش عمده و قابل توجهی در ارتباط با عوامل خطر ساز خانوادگی برای بزرگسالان مبتلا به مصرف موادی از قبیل دخانیات، ماری جوانا و الکل داشته است (ویلس، سندی، یاگر، و شینار، 2001) و نقش ثابت شده ای در سوء مصرف موادی چون دخانیات (گونزالز، جی، و آ، 2009(، الکل و سایر مواد مخدر دارد (مک جیو، اسلاتسک، و لاکونو، 1999).

 

اختلالات شخصیت از دیر باز به عنوان عاملی که درمان اختلال سوء مصرف مواد را پیچیده می کند شناخته شده است (سیور ویت، و دالی، 1997)، بالاخص اختلال شخصیت مرزی از دیر باز به عنوان یک اختلال همراه قوی با سوء مصرف مواد شناخته شده است (انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000). در حالی که شیوع اختلال شخصیت مرزی در جمعیت عمومی تقریبا 2% می باشد (انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000)، شیوع مصرف مواد در همان جمعیت بین 11% تا 65% می باشد (دارک، ویلیامسون، راس، تسون، و لینسکی، 2004؛ ترول، شر، مینکس-بران، داربین، و بار، 2000).

 

 این افراد با تکانشگری، احساس مزمن پوچی، اختلال هویت، مشکل جدی در کنترل خشم، تغییرات شدید و مکرر خلق و خوی و رفتار های تهدید کننده مشخص و تشخیص گذاری می شوند ( انجمن روانپزشکان آمریکا، 2000).

 

انتظار می رود بیماران اختلال شخصیت مرزی با توجه به علائم تشخیصی شان با درصد وسیعی از  خطراتی چون افسردگی شدید، اقدام به خود کشی، مصرف بی رویه مواد مخدر و خطرات ناشی از این مصرف بی رویه تهدید شوند (دارکت و همکاران، 2004؛ ترول و همکاران، 2004؛ برادسکی، مالون، الیس، دولیت، و مان، 1997؛ گوپتا، و ترزپک، 1997؛ مان، واترناکس، هاس، و مالون، 1999؛ شار، و اوجهان، 2001 دیویدسون، بران، جیمز، کریک، و ریچاردسون، 2014). همچنین اختلال در عملکرد تنظیم هیجان به عنوان تعریف اصلی ویژگی های اختلال شخصیت مرزی درنظر گرفته شده است (اسکودل، و همکاران، 2002). طی دهه های گذشته آگاهی ضعیف از هیجانات، تحت عنوان ناگویی خلقی شناخته شده است (نمیاه، و سیفنئوس، 1970). مفهوم ناگویی خلقی با بسیاری از نشانه های آسیب شناختی روانی  (تایلور، و بابگی، 2013) از جمله افرادی با مشکلاتی از قبیل اختلال خوردن (هاریسون، سالیوان، تی چاناتوریا، و تری شور[49]، 2009)، سوء مصرف مواد و الکل (تایلور، باگبی، و پارکر، 1999)، افسردگی (دی تایمری، لوتس، هرس، و لامینت[50]، 2008) ،  و به خصوص انواعی از اختلالات شخصیت مقاوم به درمان (اگرودنیکزاک، پیپر، و جویس، 2005) ، گسستگی روانی و خودکشی (مارانن، و همکاران، 2005) دیده می شود. ناگویی خلقی هچنین با اختلال در عملکرد اجتماعی و تحریف روابط بروز پیدا می کند ( باگبی، پارکر، و تیلور، 1997). این بیماران از برقراری روابط اجتماعی نزدیک اجتناب می جویند (نیکول و همکاران، 2011).

 

هیجان ها، به ما کمک می کنند تا با دیگران ارتباط برقرار کنیم و نوعی نظریه ذهن مشترک را تشکیل می دهند. افراد مبتلا به نشانه آسپرگر یا در خود ماندگی نمی توانند هیجان های دیگران را به درستی ارزیابی کنند، که این امر اغلب به رفتارهای بین فردی نامناسب و بدکار منجر می شود (بارون-کوهن و همکاران، 2009). این ناتوانی در شناسایی، نام گذاری، افتراق گذاری، و مرتبط ساختن هیجان ها با رویدادها، الکسی تایمی نامیده می شود و با انواع گوناگونی از مشکلات، و از جمله سوء مصرف مواد، اختلالات خوردن، اختلال اضطراب منتشر، اختلال استرس پس از سانحه، و مشکلاتی دیگر همراه است (تیلور، 1984).

 

در نظریه پذیرش و تعهد و نظریه های اخیر، اجتناب تجربی به عنوان عامل مهمی در سبب شناسی و تداوم آسیب شناسی روانی در نظر گرفته می شود (کینگستون، کلارک، رمینگتن، 2010). اجتناب تجربی به ارزیابی های منفی افراطی از حس ها، احساسات و افکار خصوصی نا خواسته و عدم تمایل به تجربه کرن این رویدادها و تلاش های عمدی برای کنترل یا فرار از آنها اطلاق می شود (کلارک و تیلر، 2009). اجتناب تجربی شامل مجموعه ای از سازه های مرتبط به هم است و فرونشانی تفکر (ونزلاف و وگنر، 2002)، فرونشانی هیجانی (گراس و لوینسون، 1993)، مقابله اجتماعی (پنلی، توماکا و ویب، 2002) و ارزیابی مجدد (لازاروس، 1993) را شامل می شود. نقش این فرایند فرا تشخیصی در شکل گیری و تداوم بسیاری از اختلالات روانی پر رنگ شده است (کلارک و تیلر، 2009) و پژوهش های بسیاری رابطه آن را با آسیب شناسی و نحوه شکل دادن اختلالات روانی نشان داده اند.

 

با استناد به مطالب ذکر شده، این پژوهش در پی بررسی تاثیر درمان گروهی مبتنی بر تنظیم هیجان برناگویی خلقی و اجتناب تجربی در بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد با همبودی اختلال شخصیت مرزی  می باشد به امید آن که بتواند در درمان و تخفیف این علائم ناتوان کننده موثر و مفیدواقع شود.

 

 

 

جمع بندی. 37

 

– روش پژوهش

 

طرح پژوهش.. 38

 

شرکت کنندگان. 38

 

ابزار گردآوری داده ها 38

 

پرسشنامه افسردگی بک.. 38

 

پرسشنامه خشم سرکوب شده 39

 

پرسشنامه طرحواره های ناسازگار اولیه. 40

 

روش اجرای پژوهش.. 41

 

تجزیه و تحلیل اطلاعات. 41

 

یافته های پژوهش.. 42

 

داده های جمعیت شناختی. 42

 

بررسی توصیفی دادههای خام 43

 

تجزیه و تحلیل استنباطی فرضیه های تحقیق. 45

 

غربالگری و تحلیل دادهها 45

 

فرضیهها 46

 

فرضیه اول. 46

 

فرضیه دوم 47

 

فرضیه سوم 49

 

– بحث و نتیجه گیری

 

مقدمه. 53

 

فرضیه های پژوهش.. 53

 

فرضیه اول. 53

 

فرضیه دوم 54

 

فرضیه سوم 56

 

محدودیتهای پژوهش.. 57

 

پیشنهادات. 57

 

منابع. 58

 

منابع انگلیسی : 60

 

پیوست.. 64

 

پیوست1: پرسشنامه افسردگی بک 2. 64

 

پیوست 2: پرسشنامه طرحوارههای ناسازگار اولیه. 68

 

پیوست 3 – پرسشنامه خشم سرکوب شده 71

 

چکیده

 

در مطالعات روان تحلیلگری، منشا شکل­گیری افسردگی را خشم سرکوب شده در روابط بین فردی شناسایی کرده­اند. هدف این پژوهش، بررسی اثربخشی طرح­واره درمانی بر خشم سرکوب شده و افسردگی ناشی از آن در دانشجویان با نشانگان افسردگی است. جامعه آماری این پژوهش را کلیه دانشجویان دانشگاه­ فردوسی مشهد، که با شکایت افسردگی به کلینیک­ دانشگاه­ مراجعه می­کنند، تشکیل می­دهد. نمونه آماری این پژوهش را 30 نفر از دانشجویان دانشگاه فردوسی مشهد، مقطع لیسانس که با شکایت افسردگی با خشم سرکوب شده به کلینیک دانشگاه ارجاع نموده­اند، تشکیل می­دهد. نمونه گیری در این پژوهش بصورت در دسترس بود. در این پژوهش طرح­واره درمانی بعنوان متغیر مستقل در گروه آزمایش اجرا شد، و متغیرهای خشم سرکوب شده(مولفه های خشم سرکوب شده و مهار افراطی آن) و افسردگی(پرسشنامه افسردگی بک – 2) و طرح­واره های ناسازگار اولیه(پرسشنامه طرحواره های یانگ) بعنوان متغیر وابسته مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج بدست آمده از تجزیه و تحلیل آماری نشان داد که طرح­واره درمانی سبب بهبود نمرات متغیرهای افسردگی، خشم سرکوب شده و مهار افراطی آن در مقایسه با گروه کنترل شد(05/0>p). همچنین در این نمونه پژوهشی، طرح­واره های ناسازگار اولیه (محرومیت هیجانی، خویشتن داری، بازداری هیجانی و رهاشدگی) سهم معنادار در پیش بینی خشم سرکوب شده آنان داشتند. یافته­ی این پژوهش چنین بود که خشم سرکوب شده سهم معنی دار در پیش بینی افسردگی افراد با نشانگان افسردگی داشته و طرح­واره درمانی می تواند درمانی اثربخش در بهبودی این نوع از افسردگی باشد.

 

کلید واژه ها : طرح واره درمانی ، خشم سرکوب شده ، افسردگی

 

فصل اول: مقدمه پژوهش

 

افسردگی اختلال شایعی است که هزینه زیادی به بیمار و سیستم بهداشت روانی جامعه تحمیل می کند. هزینه های درمان، از دست داد

 

ن کار و افت کارکرد شغلی و اجتماعی ناشی از افسردگی در آمریکا سالانه نزدیک به 43 میلیارد دلار است. هزینه تشخیص و درمان افسردگی نسبت به سایر اختلالات پزشکی هنوز هم کمتر است اما هزینه هایی که افسردگی درمان نشده ایجاد می کند، همیشه قابل توجه است( نیوتن – هاوز ، دیور ، تایر، 2008).

 

یک مطالعه در انگلستان بار اقتصادی مشکلات روانشناختی را در بیماران مبتلا به اختلالات خلقی که در ارتباط با پزشکان عمومی خود هستند را 9/7 میلیارد پوند در سال تخمین زدند(مک کرون، وانا سیری، پاتل ، 2008). اگرچه پژوهش مشابه پژوهشهای ذکرشده در جامعه ما مقدور نیست اما می توان حدس زد که آمارها در جامعه ما نیز اگر بیشتر نباشد، کمتر نبوده و مستلزم توجه بیشتر به تشخیص دقیق تر اختلال افسردگی و تدوین روان­درمانی موثرتر به منظور جلوگیری از عود و مزمن شدن اختلال است. بروز سالیانه اختلال افسردگی به نقل از کاپلان و سادوک (2007)، 59/1 است که دربین  زنان 89/1 درصد در مقابل مردان که 1/1 درصد است.

 

برای تبیین علت و سبب شناسی افسردگی فقط نمی توان به دنبال یک دلیل واحد بود. طبق مطالعاتی که توسط مکاتب مختلف صورت گرفته­است، شروع و سیر آن می تواند به متغیرهای زیست شناختی ، سابقه بیماری ، محیطی و روانی اجتماعی مربوط باشد( قاسم زاده، 1389).

 

بیان مساله

 

در راستای بررسی دلایل ابتلا به افسردگی، خشم از جمله عواملی است که در بین بیماران افسرده از نظر بالینی مورد توجه قرار گرفته و آنرا یکی از دلایل ابتلا به افسردگی می دانند(سینیکا لوتونن، 2007). خشم در بین افراد می­تواند به شکلهای متفاوت ظاهر شود، از افرادی که خشم شان را انکار می کنند تا آنهایی که مشخصا تحریک پذیرند و رفتارهای پرخاشگرانه دارند(بوش، 2013). افرادی که خشم شان را انکار می کنند اغلب ناتوان از تحمل آن هستند و اقدام به خودسرزنشی می کنند. برخی افراد نیز ممکن است خشم شدیدی در فانتزیها با مردم یا موقعیت های محیطی تجربه کنند ولی با فهمیدن آن مانع بروزش شوند. برخی افراد نیز ممکن است پرخاشگر و تحریک پذیر باشند و احساس گناه شدیدی برای نحوه ای که خشم شان را نشان می دهند داشته باشند(بوش، 2013).

 

اسپیلبرگر(2000) با تدوین پرسشنامه حالت – صفت و بیان خشم، خشم را یک پدیده چند بعدی متشکل از خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده بیان می کند. خشم درونی شده گرایش به فرونشانی افکار و احساسات دارد. خشم برونی شده گرایش به رفتارهای پرخاشگرانه نسبت به افراد و محیط دارد و خشم کنترل شده توانایی مانیتور کردن و ممانعت ازتجربه و بیان خشم دارد(برایدول، 2007).

 

برایدول (2007) با انجام پژوهشی در مورد تمایز بین اضطراب، افسردگی و خصومت و رابطه بین خشم درونی شده، خشم برونی شده و خشم کنترل شده، این فرض را داشته که خشم درونی شده نقش مهمی در پیش­بینی نشانه­های افسردگی و اضطراب دارد و خشم برونی شده در نشانه های خصومت فقط نقش دارد. طبق یافته های او خشم درونی و برونی شده بطور مثبت و معناداری با افسردگی و اضطراب همبستگی دارد.

 

در بسیاری از مقالات و پژوهش های انجام شده، بر اهمیت کنترل خشم و برون ریزی آن تاکید شده ولی در مورد نقش فرونشانی خشم و خشم به درون برگشته در ابتلا به افسردگی مطالعات زیادی صورت نگرفته است (سینیکا لوتونن، 2007). در این بین، لانتون (2007) از جمله معدود بررسی ها را در راستای نقش فرونشانی خشم بر افسردگی انجام داد و  نقش آنرا را به میزان زیادی با ابتلا به افسردگی همبسته می داند.

 

همچنین مطالعات سایکوداینامیک نیز بر نقش خشم در ابتلا به افسردگی تاکید داشتند. به نظر فروید خشم منع شده­ی به درون برگشته، محور اصلی داینامیک افسردگی است، اما اینکه افسردگی را تنها خشم به درون برگشته بدانیم ممکن است باوری ساده انگارانه بنظر برسد( بوش، 2013 ). از طرف دیگر مطالعات اپیدمیولوژیک بیان می کند که افسردگی با افزایش ریسک رفتار خشن و تند ارتباط دارد ( سوانسون، 2013؛ به نقل از بوش، 2013). کووه و همکاران ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) بیان می کنند که بیماران افسرده، خشم کلی بیشتری نسبت به بیماران اضطرابی و سوماتوفرم و گروه کنترل سلامت نشان می دهند. بکر و لیزاک ( 2013؛ به نقل از بوش، 2013 ) معتقدند؛ بیماران سرپایی با افسردگی شدید؛ خصومت پنهان مثل احساس گناه، خشم، رنجش، تحریک پذیری و سوظن بیشتری نشان می دهند تا خصومت آشکار بیرونی. وولفرسدورف و کئیفر ( 2013 ) نیز بیان می کنندکه، بیماران افسرده بستری سطح بالاتری از پرخاشگری منع شده و خصومت پنهان در مقایسه با پرخاشگری بیانی دارند. گولدمن و هاگ ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) طی مطالعه ای اظهار میدارند که، بیماران افسرده سرپایی در مقایسه با گروه کنترل که افسردگی نداشتند؛ خشم ، فرونشانی خشم و ترس از بیان خشم بیشتری نشان می دهند. برودی و همکاران ( 2013 ؛ به نقل از بوش، 2013) خشم فرونشانده شده زیادی در افرادی که افسردگی شان بهبود یافته نسبت به گروه سالم یافتند، که در این بین ترس از بیان خشم منجر به آسیب روابط بین فردی آنها شده بود.

 

همگی این مطالعات نشان می دهد که خشم یک ویژگی برجسته در افسردگی است. همانطور که گفته شد فرونشانی خشم می تواند منبع تعارض و برگشت آن به سمت  ایگو باشد. از این منظر مهم است بدانیم که خشم و افسردگی چگونه با هم تعامل دارند. همچنین شناسایی درمانی که بتواند بر بهبود این مولفه موثر باشد، مهم تلقی می شود. طرح­واره درمانی، رویکردی است که تابه حال از این منظر به کار نرفته است، و شاید بتوان با شناسایی طرح­واره های ناسازگار اولیه ای که تاثیر گذار در این سرکوبی خشم هستند، درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده داشته باشیم. لذا سوالات تحقیق چنین مطرح می شوند که آیا فرضیه خشم سرکوب شده در بیماران افسرده صادق است و آیا طرح­واره درمانی، می تواند درمانی موثر بر افسردگی ناشی از خشم سرکوب شده باشد؟

 

اهمیت و ضرورت پژوهش

 

افسردگی یکی از اصلی ترین عوامل از کارافتادگی در سراسر جهان است ( باپاکاستاس  و فاوا،  2008 ) . سازمان جهانی بهداشت  (WHO) که ضریب اثر 100 اختلال شایع جهان را در دست بررسی مداوم دارد ، سهم اختلال افسردگی در بین کل بیماریها و از کارافتادگی ها ناشی از آنها را به تنهایی 11 درصد تعیین کرده که در یک چشم انداز اثری بیشتر از سرطان است . به این ترتیب افسردگی پس از اختلالات قلبی – عروقی دومین اختلال شایع و هزینه برداری است که در دهه های آینده جهان را تحت تاثیر قرار خواهد داد (پیترسون،  2006).

 

طی مطالعه یعقوبی و شاه محمدی ( 1374 به نقل از فتی، 1382 ) در یک مطالعه شیوع شناسی در مناطق روستایی و شهری( استان گیلان ) شیوع اختلالات خلقی از جمله افسردگی را در ایران مورد بررسی قرار دادند ،که در آن اختلالات خلقی را 6/12 درصد و میزان شیوع اختلال افسردگی را 24/6 درصد گزارش کردند. در مطالعه ای مشابه در یک نمونه 619 نفری در شهرستان کاشان نیز ، شیوع اختلالات خلقی بطورکلی 8/11 درصد، اختلال افسرده خویی 6/7 درصد، افسردگی اساسی 2/4 درصد گزارش شده است( پالاهنگ ، براهنی ، شاه محمدی 1375 به نقل از فتی، 1382 ). لذا با توجه به آمارهای ذکر شده، در کشور ما نیز ضرورت توجه و تمرکز روی افسردگی محسوس و ضروری به نظر می رسد.

 

اغلب درمانگران معتقدند که خشم نقش محوری در داینامیک و ابتلا به افسردگی دارد. از طرف دیگر خطرات احتمالی اظهار خشم در بیماران افسرده بصورت ناگهانی نباید دور از انتظار داشت. در فعالیتهای بالینی این اعتقاد وجود دارد که با کمک به بیماران افسرده برای شناسایی خشم پنهانی شان که عوامل مختلف امکان برون ریزی آن را نمی دهد ( مثل ایگو ضعیف ) می توان در مسیر بهبودی فرد و از طرفی سلامت جامعه پیش رفته و از میزان آسیب­های ناشی از این عوامل کاست( سینیکا لوتون، 2007). با توجه به این که مطالعات مبسوط و جامعی در مورد نقش ، فرونشانی خشم و سرکوبی آن در ابتلا به افسردگی یافت نشد و بیشتر مطالعات در حوزه اختلالات اضطرابی ( هری والکونن  و لیندفورس، 2012؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007 ) یا اختلال شخصیت مرزی ( الیس مادن، 2000 ؛ به نقل از سینیکا لوتون، 2007)  بوده؛ لذا پرداختن به این مسئله در یک مطالعه جامع ضروری است.

 

هدف های پژوهش

 

هدف اصلی پژوهش

 

بررسی اثربخشی طرح­واره درمانی بر افسردگی دانشجویان افسرده

 

هدف‌های خاص

 

 

 

 

 

1-1) مقدمه

 

 

2

 

 

 

1-2) نشانه‌های خطر

 

 

3

 

 

 

1-3) عفونت‌های تنفسی

 

 

4

 

 

 

1-4) اسهال

 

 

7

 

 

 

1-5) تب و تشنج

 

 

7

 

 

 

1-6) اهمیت طراحی مداخلات  مدل یا تئوری محور

 

 

7

 

 

 

1-7) مدل اعتقاد بهداشتی(HBM)

 

 

8

 

 

 

1-8) دلایل به کارگیری مدل اعتقاد بهداشتی

 

 

13

 

 

 

1-9) تعاریف نظری و عملی واژه ها

 

 

15

 

 

 

فصل دوم مروری بر متون و مطالعات گذشته

 

 

 

 

 

 

2-1)مطالعات انجام گرفته داخلی

 

 

20

 

 

 

2-2)مطالعات انجام گرفته خارجی

 

 

23

 

 

 

فصل سوم مواد و روش ها

 

 

 

 

 

 

 3-1) اهداف پژوهش

 

 

28

 

 

 

3-1-1) هدف کلی

 

 

28

 

 

 

3-1-2) اهداف ویژه

 

 

28

 

 

 

3-1-3) اهداف کاربردی

 

 

29

 

 

 

3-2) سوالات و فرضیات پژوهشی

 

 

29

 

 

 

3-3)قلمرو پژوهش

 

 

30

 

 

 

3-3-1) نوع پژوهش

 

 

30

 

 

 

  3-3-2) محیط پژوهش

 

 

31

 

 

 

3-3-3) جامعه آماری

 

 

31

 

 

 

3-3-4) جامعه هدف

 

 

3-3-5) معیارهای ورود به مطالعه

 

31

 

 

   31

 

 

3-3-6) معیارهای خروج از مطالعه

 

 

31

 

 

 

3-3-7) متغیر های پژوهش

 

 

32

 

 

 

3-4) تعیین حجم نمونه

 

 

35

 

 

 

   3-5) روش نمونه گیری

 

 

36

 

 

 

3 -6) روشگردآوری اطلاعات

 

 

37

 

 

 

3-6-1) طراحی پرسشنامه

 

 

37

 

 

 

 

3-6-2) روش سنجش روایی و پایایی ابزار

 

 

38

 

 

 

3-6-2-1) تعیین روایی محتوایی پرسشنامه

 

 

38

 

 

 

3-6-2-2) تعیین پایایی پرسشنامه

 

 

44

 

 

 

3-6-3) معرفی ابزار مورد استفاده

 

 

46

 

 

 

3-6-4) امتیازگذاری پرسشنامه

 

 

48

 

 

 

3-7) روش انجام پژوهش

 

 

49

 

 

 

3-7-1) انجام مطالعه مقطعی

 

 

49

 

 

 

3-7-2) انجام مطالعه مداخله ایی

 

 

50

 

 

 

3-7-3) طراحی برنامه آموزشی و مداخلات

 

 

50

 

 

 

3-7-4) روش، وسیله و ارزشیابی مداخله آموزشی

 

 

52

 

 

 

3-7-5)طرح درس و خلاصه جلسات آموزشی

 

 

54

 

 

 

3-7-6) طراحی کتابچه وپمفلت آموزشی

 

 

63

 

 

 

3 -8) ارزشیابی پژوهش

 

 

66

 

 

 

3-9)روش های تجزیه و تحلیل اطلاعات

 

 

66

 

 

 

3-10) ملاحظات اخلاقی

 

 

67

 

 

 

3-11) محدودیت ها و مشکلات اجرایی طرح

 

 

68

 

 

 

3-12) سازمان های همکاری کننده      

 

 

68

 

 

 

فصل چهارم نتایج و یافته ها

 

 

 

 

 

 

   4-1)نتایج مطالعه مقطعی

 

 

70

 

 

 

   4-2)نتایج مطالعه مداخله ایی

 

 

72

 

 

 

فصل پنجم بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات

 

 

 

 

 

 

5-1) بحث مطالعه مقطعی

 

 

90

 

 

 

5-2) بحث مطالعه مداخله‌ایی

 

 

93

 

 

 

5-3) نتیجه گیری

 

 

97

 

 

 

5-4)­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­پیشنهادات

 

 

98

 

 

 

منابع و مأخذ  

 

 

100

 

 

 

ضمائم

 

 

111

 

 

) مقدمه

 

کودکان امروز منابع انسانی ارزشمند و سرمایه‌های آینده جامعه هستند و روش پرورش دادن امروز آنها کیفیت منابع انسانی آینده را تامین خواهد کرد و مادران به عنوان گروه هدف برای آموزش، به منظور پرورش کودکان سالم و تندرست بسیار با اهمیت هستند. یکی از شاخص‌های مهم توسعه و سلامت در کشورها میزان مرگ و میرکودکان کمتر از پنج سال می‌باشد(1). در کشورهای در حال توسعه همه ساله بیش از 10میلیون کودک قبل از رسیدن به پنجمین سالروز تولد خود می‌میرند. هفت مورد از هر ده مرگ کودک به دلیل عفونت‌های حاد تنفسی(اغلب پنومونی)، اسهال، سرخک، مالاریا، سوءتغذیه و در اکثر موارد ترکیبی از این حالات می‌باشد. نتایج حاصل از آنالیز بار کلی بیمارها نشان می‌دهد که در سال 2020  نیز علل ذکر شده مهمترین علل مرگ در کودکان باقی خواهد ماند مگر آنکه تلاش قابل توجهی برای کنترل آنها انجام شود(2). علل مهم مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه تقریبا همه قابل پیشگیری هستند (3) و تلاش برای ارتقاء سلامت، کاهش مرگ و میر و عوارض بیماریها و معلولیت‌های کودکان از جنبه‌های مختلف سلامتی، اجتماعی، روانی و اقتصادی، بسیار ارزشمند است (4). بر این اساس یکی از اهداف توسعه هزاره سوم، کاهش مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال به میزان دو سوم از سال 1990 تا 2015 در نظر گرفته شد، که کشورهای در حال توسعه بایستی مداخلات لازم را جهت ارتقاء سلامت کودکان به کار گیرند(5). یکی از تعهدات کشور جمهوری اسلامی ایران در صحنه بین المللی نیز کاهش میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال تا سال 2015 به دو سوم میزان آن در سال 1990 می باشد و اهداف کشوری تعیین شده برای آن، کاهش میزان مرگ و میر نوزادان به کمتر از 17 در هزار تولد زنده و کاهش میزان مرگ و میر کودکان یک تا پنجاه و نه ماهه به کمتر از 10 در هزار تولد زنده است(4). میزان مرگ و میر کودکان کمتر از پنج سال کشور ما کاهش یافته است اما همچنان نسبت به کشورهای در حال توسعه بالاتر است. بالا بردن آگاهی والدین نسبت به علایم و نشانه‌های بیماری‌ها  بخصوص بیماری‌های تنفسی و گوارشی در کاهش این میزان کمک کننده است(1). همه روزه میلیون ها پدر و مادر کودکان بیمار خود را که احتمال مرگ در آنها وجود دارد به مراکز بهداشتی یا مراکز درمانی می برند که در بعضی از کشورها سه مورد از هر چهار کودک بیمار به علت یکی از پنج بیماری ذکر شده می باشد، بسیاری از این کودکان بیمار دارای علایم و نشانه‌هایی هستند(2). بعضی از این علایم، نشانه‌های خطر می باشند. امروزه نقش آموزش در بالا بردن سطح سلامت جامعه مورد تاکید قرارگرفته است و بی اطلاعی و عدم مراقبت و توجه والدین به بهداشت کودکان عامل مؤثری در نارسایی جسمانی و روانی کودک می‌باشد، با آموزش صحیح مادران می توان آنها را قادر ساخت که کودکان خود را در مقابل بسیاری از بیماری‌ها و عوارض آن مصون داشته و به استناد نقش آموزشی خود، مردم را در جهت رفتار مناسب کمک نمایند(3). سازمان ملل متحد استراتژی تحت عنوان مانا (مراقبت‌های ادغام یافته ناخوشی‌های اطفال) تدوین نموده که اهداف مورد نظرآن کاهش مرگ، کاهش دفعات و شدت بیماری و ناتوانی و بهبود رشد و تکامل کودک می‌باشد. مراقبت‌های ادغام یافته به معنی تشخیص بیماری با استفاده از نشانه‌های بالینی ساده و درمان تجربی است. نحوه برخورد با کودک بیمار مطابق با این استراتژی تنها در شرایطی مفید و مؤثر است که خانواده‌ها کودک بیمار خود را در زمان مناسب نزد پرسنل آموزش دیده بیاورند در غیراین صورت احتمال مرگ کودک در اثر بیماری زیاد است. بنابراین آموزش به خانواده‌ها در مورد این که چه زمانی کودک بیمار خود را جهت مراقبت بیاورند بخش مهمی از این استراتژی می باشد(2). پس یکی از راه های رسیدن به این اهداف، آموزش صحیح  مادران در مورد تشخیص و مراجعه به موقع به پزشک (مراکزبهداشتی ودرمانی) در زمان وقوع نشانه‌های خطر در کودکان است که می تواند از عوارض بیماری‌ها، مرگ و هزینه‌های گزاف پیشگیری نماید.

 

1-2) نشانه های خطر

 

علایمی در کودک که بیان کننده احتمال وجود یک مشکل جدی در وی می باشد را نشانه خطر می نامند(2). در استراتژی مانا کودکان کمتر از پنج سال را در دو گروه سنی کمتر از دو ماه و دو ماهه تاپنج ساله در نظر می‌گیرند.

 

نشانه های خطر در کودک کمتر از دو ماه شامل:

 

 

• کاهش قدرت مکیدن

 

• تشنج

 

• استفراغ مکرر

 

• تنفس تند

 

• توکشیده شدن قفسه سینه

 

• ناله کردن

 

• پرش پره‌های بینی

 

• کاهش سطح هوشیاری

 

• بیقراری و تحریک پذیری

 

• تحرک کمتر از معمول و بی‌حالی

 

• برآمدگی ملاج

 

• درجه حرارت بالا(بیشتر از 37)

 

• درجه حرارت پایین(کمتر از 36)

 

• خون در مدفوع

 

• رنگ پریدگی شدید

 

• سیانوز

 

• زردی 24ساعت اول(2).

 

نشانه‌های خطردر کودک دو ماهه تا پنج ساله شامل :

 

 

• قادر به نوشیدن وخوردن نباشد

 

• استفراغ هر چیزی که می خورد

 

• خواب آلودگی غیرعادی یا عدم هوشیاری

 

• تنفس تند یا صدادار

 

• تشنج

 

• ورم کردن

 

• خون در مدفوع(2).

 

 

 

6-6-1 معتاد. 11

 

فصل دوم:ادبیات و پیشینه پژوهش…. 13

 

1-2 مبانی نظری و پیشینه تحقیق… 14

 

2-2 همه گیر شناسی اعتیاد به مواد مخدر. 17

 

1-2-2 مصرف مواد در ایران. 18

 

3-2 نوروفارماکولوژی.. 18

 

4-2 ملاكهای (دی. اس. ام- 5 ) برای مسمومیت با مواد. 19

 

5-2 ملاك های (دی. اس. ام- 5) برای ترك مواد. 19

 

6-2 ملاكهای تشخیصی (دی. اس. ام- 5)  برای سوء مصرف مواد. 20

 

7-2 ملاكهای تشخیصی (دی. اس. ام- 5) برای وابستگی مواد. 20

 

8-2 اعتیاد. 21

 

1-8-2 سبب شناسی اعتیاد به مواد مخدر 21

 

2-8-2 عوامل روان شناختی. 22

 

3-8-2 عوامل محیطی /اجتماعی و فرهنگی. 23

 

4-8-2 نظریات رفتاری و شناختی. 23

 

5-8-2 علل فردی اعتیاد. 25

 

6-8-2 عوامل بین فردی، محیطی و اجتماعی. 26

 

7-8-2 مشكلات هیجانی. 27

 

8-8-2 پیشگیری از عود مواد مخدر 30

 

9-8-2 عود و لغزش.. 31

 

9-2 درمان.. 31

 

10-2 درمان دارویی.. 32

 

1-10-2 روش كم كردن تدریجی. 32

 

2-10-2 روش استفاده از داروهای ترك اعتیاد به طور سرپایی. 32

 

3-10-2 روش استفاده از داروهای ترك اعتیاد با بستری شدن در بیمارستان. 32

 

4-10-2 روش سم زدایی. 33

 

11-2 درمان های غیر دارویی.. 33

 

1-11-2 رویکرد فرانظری در مورد اعتیاد. 34

 

12-2 گروه درمانی.. 39

 

13-2 مقایسه دارودرمانی با تلفیق دارودرمانی و درمانهای روانشناختی.. 41

 

14-2 دانش به دست آمده در مورد اعتیاد و چگونگی شكل گیری اعتیاد. 42

 

15-2 مداخلات چند جانبه. 45

 

16-2 اصول یك درمان موفق برای اعتیاد. 46

 

1-16-2 مهمترین اصول یك روان درمانی موفق در اعتیاد رامی توان به این شرح نام برد: 47

 

17-2 تحقیقات انجام شده در خارج از كشور. 48

 

18-2 پژوهش های انجام گرفته در ایران.. 50

 

فصل سوم:روش تحقیق… 58

 

1-3 طرح پژوهش…. 59

 

2-3 جامعه آماری روش نمونه گیری.. 60

 

3-3 روش نمونه گیری.. 60

 

4-3 روش جمع آوری اطلاعات… 61

 

5-3 ابزار پژوهش…. 64

 

6-3 روایی و پایایی آزمون.. 65

 

7-3 نمره گذاری آزمون.. 66

 

8-3 توصیف ابعاد  پرسشنامه سلامت عمومیی 28 سوالی.. 66

 

9-3 شاخص های روانی:. 67

 

1-9-3 جی. اس. آی.. 67

 

2-9-3 پی. اس. دی. آی.. 67

 

3-9-3 پی. اس. تی. 67

 

گروهی.. 68

 

فصل چهارم:یافته ها 69

 

 

1-4 آماره های توصیفی و متغیر های جمعیت شناختی.. 80

 

2-4 تحلیل آماری فرضیات تحقیق: 82

 

1-2-4 فرضیات آزمون آماری.. 82

 

فصل 5:نتیجه. 89

 

1-5 خلاصه. 90

 

2-5 بحث و نتیجه گیری.. 91

 

1-2-5  فرضیه اصلی: ….. 91

 

2-2-5 فرضیه اول: 92

 

3-2-5 فرضیه دوم: 95

 

4-2-5 فرضیه سوم: 96

 

5-2-5 فرضیه چهارم: است. 97

 

2-5 نتیجه گیری نهایی.. 98

 

3-5        محدودیت های پژوهش…. 98

 

4-5 پیشنهادات پژوهش…. 99

 

1-4-5 پیشنهادات پژوهشی. 99

 

2-4-5 پیشنهادات کاربردی.. 99

 

فهرست منابع. 92

 

الف منابع فارسی.. 93

 

منابع لاتین.. 95

 

پیوست… I

 

1-1 مقدمه

 

اعتیاد بیماری پیچیده ای است كه با ویژگی هایی همچون رفتارهای اجباری، وسوسه های مقاومت ناپذیر، رفتارهای جست جوگرانه مواد و مصرف مداوم آن حتی در شرایطی كه پیامدهای منفی بسیاری برای فرد به همراه دارد، مشخص می شود. تداوم مصرف مواد در طی زمان و تأثیرات سمی طولانی مدت مصرف آن بر عملكرد مغز، منجر به دامنه وسیعی از بدكاركردی های رفتاری، روانشناختی، اجتماعی و فیزیولوژیكی شده كه مانع از انجام رفتار و عملكرد طبیعی معتادان در سطحی وسیعتر در جامعه می شود (مک هاگ، 1999).

 

انجمن روانپزشکی امریکا، اعتیاد را شرایطی تعریف می کند که بدن برای اجتناب از سمپتوم های روانشناختی و فیزیولوژیکی ملزم به دریافت مواد می باشد.

 

مرحله اول در اعتیاد، وابستگی است که در طی آن تلاش برای یافتن مواد بر زندگی فرد غلبه پیدا می کند و به صورت اولویت زندگی فرد قرار می گیرد، همچنین در فرد معتاد به مرور زمان تحمل دارویی به وجود می آید که در آن فرد مجبور به افزایش دوز مصرف برای دستیابی به اثر اولیه دارو می باشد (انجمن روانپزشکی امریکا؛ 2013 ).

 

در حال حاضر اختلا ل های مصرف مواد و پیامدهای ناخوشایند ناشی از آن یكی از مهم ترین مشكلات سلامت عمومی در سراسر جهان به شمار می آید (پرینس، 2005) .

 

افرادی که به وابستگی به مواد مبتلا می شوند همزمان با اختلالات دیگر مواجه می شوند (گلدر و همکاران: 1996). از آن جمله می توان به افسردگی و اختلالات شخصیت اشاره کرد (جوی و همکاران، 1991). وابستگی به مصرف مواد از شایع­ترین اختلالات روانی است. به طور کلی مصرف مواد مخدر بر خلق فرد تاثیر می­گذارد. داده­های همه­گیر شناسی نشان می­دهد که 53 درصد از مصرف­کندگان مواد مخدر دارای یک بیماری جدی روانی هستند (دارک، 2009). اختلالات خلقی و در راس آن افسردگی نیز از جمله شایع­ترین اختلالات محور یک همبود با اعتیاد است.

 

شیوع اختلال افسردگی اساسی در این افراد حدود 50-60 درصد و اختلال افسردگی جزیی نزدیک به 10 درصد می­باشد (ایلگن و همکاران، 2008). افسردگی در بیماران معتاد بسیار شایع و در بسیاری از موارد آن­قدر شدید است که مشخصه­های اصلی یک افسردگی اساسی را برآورده می­کند (مک­گاورن و همکاران، 2006). در سال­های اخیر توجه خاصی به درمان روان­شناختی یکپارچه­ی اختلال افسردگی همراه اختلال مصرف مواد شده است (ویس، 2004). به اعتقاد محققان با وجود نرخ شیوع بالای همبودی این دو اختلال و تعامل آن­ها با یکدیگر و نقش بازدارانه­ی اختلال افسردگی در بهبود از مصرف مواد روان­درمانی­های ارایه شده برای مصرف مواد، اختلالات خلقی همراه را به ندرت در نظر گرفته­اند و همین مسئله مداخله­های انجام گرفته در حوزه­ی اختلالات مصرف مواد را کم­ اثر ساخته و عود مکرر را در بیماران در پی داشته است (هاسین و همکاران، 2002) در حالی­که شواهد نشان می­دهد درمان اختلالات خلقی می­تواند سوء مصرف مواد را کاهش دهد (فلانگان، 2005).

 

اضطراب و افسردگی در تمام مراحل زندگی معتاد، اعم از وقتی که مقادیر بیشتر از حد معمول را مصرف کرده یا به علت ترک مصرف مواد دچاره علائم شده است مشهود است (چین و همکاران1993). این علایم با آسیب شناسی معنادار در حوزه های شناختی، عاطفی، هیجانی، فیزیولوژیکی و همچنین فردی مشخص می شود. اختلال افسردگی اساسی از نظر سبب شناسی و بالینی ناهمگون بوده و با خلق افسرده یا کاهش قابل ملاحظه علاقه یا لذت در همه فعالیت ها مشخص می شود. حتی زمانی که ملاک های تشخیص وجود ندارد علایم زیر آستانه ای افسردگی باعث ناراحتی جدی میشود (دابسون و دوزویس، 2002).

 

 به طور متوسط 12 درصد از بیماران مراجعه کننده به مراکز مراقبت های اولیه دارای افسردگی عمده می باشند (اسپایزر، کرونکه، لینزر، هان، ویلیامزو همکاران1995). درجه ای از رنج و ناتوانی همراه با بیماری افسردگی این قابلیت را دارند که با اکثر شرایط پزشکی مزمن مقایسه شوند (هایز، ولز، شربورن، راجرز، اسپرایزر.1995). خوشبختانه، شناسایی زود هنگام و درمان مناسب به طور قابل توجهی تاثیر منفی افسردگی را در اغلب بیماران می کاهد (کولهان و همکاران، 1997).

 

 اکثر بیماران با افسردگی می توانند به طور موثری با مداخلات دارو درمانی و روان درمانی مورد درمان قرار گیرند (الکین، شیا، واتکینز، استوسکی، کالینز و همکاران،1989). در مورد تأثیر و كارایی مداخله های شناختی ـ رفتار ی در درمان اختلال های مصرف مواد، ارزشیابی های زیادی صورت گرفته كه نتایج آن ها نشا ن دهندة كارایی این رویكرد درمانی است. در این تحقیقات، كارایی رویكرد شناخت ـ رفتار درمان گری با رویكردهای بدیل و گروه كنترل مقایسه شده است (میلر، ویلبورن2003). در سا ل های اخیر این نوع درمان پیشرفت زیادی كرده است و روش هایی ایجاد شده است كه به نحو وسیعی در درمان افسردگی، اضطراب، ترس، درد و اعتیاد كارایی دارد.

 

نیك (2006 ) در مطالعه ای برا ی چهار مورد با لینی معتادا ن مر د درمان شناختی ـ رفتاری را مؤثر گزارش كرده است. او نتیجه گیری می كند كه یافته ها به طو ر آشكار نشان می دهند كه رویكرد شناختی ـ رفتاری برای حل مشكلات اعتیاد و درماندگی مفید بوده است و می توان از آن در درمان اعتیاد استفاده كرد. نتایج پژوهش فیرو (2009) نیز در مورد میزان بهبودی اعتیاد به مواد مخدر نشان داد كه از بین انواع مد ل های مختلف درمان، روش شناختی ـ رفتاری از بیشترین میزان تأثیر برخوردار بوده است.

 

 وابستگی به مواد در اكثر جوامع یك مشكل سلامت عمومی محسوب می شود. این مشكل، یك اختلال چند عاملی سلامت است كه اغلب سیری مزمن، عود كننده و فروكش كننده دارد. در كشور ما بار اختلالات سوء مصرف مواد پس از سوانح و حوادث، بیماریهای قلبی و عروقی و افسردگی در رده چهارم طبقه بندی بار بیماری ها قرار دارد. هپاتیت نوع سی، هزینه های مراقبت سلامت، ویروس ایدز بار وابستگی به مواد ناشی از مرگ و میر، انتقال هزینه های قضایی، انتظامی و هزینه های كمتر آشكار مثل از هم گسیختگی خانواده و از دست رفتن  توانایی مولد بودن است.

 

وابستگی به مواد و سوء مصرف مواد غیرقانونی با مشكلات تندرستی، فقر، خشونت، رفتار مجرمانه و طرد اجتماعی همراه بوده و تخمین تمام هزینه های آن برای اجتماع دشوار است. علاوه بر هزینه های مراقبت بهداشتی و سایر هزینه های ناشی از پیامدهای سوء مصرف مواد، بستگی به مواد هزینه های اجتماعی متعددی دارد كه شامل كاهش توانایی تولید ودرآمد خانواده، خشونت، مشكلات امنیتی، حوادث ترافیكی و كار بوده و با فساد مالی ارتباط دارد. این هزینه ها منجر به هزینه های سرسام آوراقتصادی و هدر رفتن غیرقابل قبول منابع انسانی می شود.

 

 وابستگی به مواد را مشكل چند وجهی دانسته زیستی-  روانی – اجتماعی در طول سالیان اخیر مدل است كه نیاز به تخصص در رشته های مختلف دارد. رویكردی چند رشته ای در این ارتباط می تواند برای پژوهش، پیشگیری و درمان به كار گرفته شود. تلاش برای درمان و پیشگیری سوء مصرف مواد از طریق اعمال مجازات های سخت گیرانه مصرف كنندگان مواد، موفق نخواهد بود، زیرا این رویكردها تغییرات عصب شناختی را كه سوء مصرف مواد روی مسیرهای عصبی انگیزش مغز ایجاد می كنند، در نظر نمی گیرد.

 

 آنچه مهم است، اعتیاد قابل پیشگیری و قابل درمان است، اما درمان آن ساده نیست، زیرا اعتیاد ابعاد گوناگون دارد و جنبه های مختلف زندگی فرد را مختل می كند. هدف از هر نوع درمان این است كه فرد بتواند مصرف مواد خود را قطع نموده، به سبك زندگی عاری از مواد بازگشته و كاركرد خود را در خانواده، محل كار و اجتماع بدست آورد.

 

 برنامه های مؤثر در درمان اعتیاد نوعاً از اجزای مختلفی تشكیل یافته كه هر كدام به یكی از جنبه های بیماری اعتیاد یا عوارض آن می پردازد. بهترین نتایج درمانی زمانی بدست می آید كه رویكردی چند رشته ای و جامع شامل مداخلات متنوع دارویی و روان شناختی برای پاسخ به نیازهای گوناگون به كار گرفته شود

 

2-1 بیان مساله

 

انسان از دیرباز با مواد تخدیر كننده آشنایی داشته است. زندگی مدرن زمینه ساز تبدیل این آشنایی به بحرانی شده است كه امروزه از مشكلات بزرگ در حوزه سلامت به شمار می رود. اعتیاد یك معضل جدی، عمیق و همه جانبه است كه مورد توجه علوم مختلف قرار دارد و سوء مصرف مواد به عنوان یك اختلال در روان شناسی مورد توجه بوده است. اختلال سوء مصرف مواد از جمله نابهنجاری هایی است كه تلاش های زیادی از سوی بخش های مختلف برای درمان آن انجام شده است.

 

وابستگی به مواد افیونی به مجموعه ای از نشانه های فیزیولوژیکی، شناختی و رفتاری اطلاق میشود که مجموعا نشان دهنده تداوم استفاده از مواد افیونی با وجود مشکلات شدید ناشی از مصرف آن میباشد. نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 3 به 1 بوده و مصرف کنندگان مواد افیونی عموما مصرف مواد را در دوره نوجوانی و اوایل دهه سوم عمر شروع میکنند. در حال حاضر اکثر افراد وابسته به مواد افیونی در دهه چهارم و پنجم عمر میباشند. اختلالات مرتبط با مواد شایع ترین اختلالات روانی در مردان و دومین اختلال روانپزشکی شایع در کل جمعیت میباشند (سادوک ،2007).

 

پدیده وابستگی و سوء مصرف مواد افیونی (تریاك و هروئین) امروزه به یك معضل بزرگ جهانی تبدیل شده است و پس از بحران هسته ای، انفجار جمعیت و آلودگی محیط زیست به عنوان چهارمین مسئله بحران ساز، ذهن اندیشمندان را به خود مشغول ساخته است (مولودی، 1380) مصرف مواد مخدر و دیگر تركیبات اعتیادآور به علت اثرات دارویی ویژه خود تغییراتی در سطح فیزیولوژی و بیولوژی شخص به وجود می آوردكه قسمت مهم این تغییرات بر روی سلسله اعصاب مركزی و محیطی انجام می گیرد و در نتیجه بر روی حالات جسمانی-  روانی فرد اثر می گذارد.

 

تسكین موقت آلام روحی مانند اضطراب، افسردگی و بی قراری و تسكین موقت دردهای جسمانی و احساس رضایت و آرامش درونی موقت، تشدید موقت عاطفه مثبت و میزان هوشیاری از جمله نتایج مصرف این مواد است و چون اغلب معتادین قبل از اینكه به اعتیاد روی آورند با مشكلاتی متعدد مانند اضطراب، افسردگی، بی قراری، ناراحتی و عصبانیت و تضادهای گوناگون مواجه بوده اند لذا مصارف اولیه مواد مخدر ممكن است در كوتاه مدت سبب تسكین ناراحتیهای فوق گردد و ترك ناگهانی و یا كاهش مصرف مواد مخدر پس از ایجاد وابستگی بدنی نسبت به دارو سبب اختلالاتی می گردد مانند بی قراری، اضطراب، خستگی مفرط، گیجی، حالات تهوع، استفراغ و اسهال، عدم تمركز شدید و پاشیدگی افكار. در چنین مرحله ای معتاد با چنین حالاتی روبرو می گردد كه در واقع برگشت تمای مشكلات قبلی به گونه ای مضاعف است. بنابراین تنها راه فرار از آن را استفاده مجدد دارو می بیند.

 

وابستگی فرد معتاد نسبت به ماده مخدر صرفاً بدنی نیست و جنبه های وابستگی روانی آن به دارو در رابطه با مشكلات شخصیتی، هیجانی و روانی فرد در جریان تداوم اعتیاد از اهمیت اولیه برخوردار است. پیشینه تحقیقات مختلف حاکی از این است که مداخلات شناختی در درمان افسردگی (منیکاو اسگار، پارکر و پریچ، 2011) در مدیریت خشم (مورلند و همکاران، 2011) در بیماران روانی (حس و کلینبرگ، 2011) و در مورد بیماران وابسته به مواد (المستید، استرو، و کارل 2010) میتواند به تغییرات معناداری منجر شود.