1-5-3- پایایی 13

 

فصل 2-   مروری بر پیشینه های نظری و عملی پژوهش تحقیق 14

 

2-1- مقدمه………. 15

 

2-2- تعریف شخصیت 15

 

2-2-1- سه جنبه شخصیت 18

 

مزاج 18

 

خلق 18

 

منش 18

 

2-3- ماهیت شخصیت 19

 

2-3-1- یکتایی و وجوه اشترک 19

 

2-3-2- ثبات و انعطاف پذیری 20

 

2-4- عوامل موثر در شکل گیری شخصیت 21

 

2-4-1- وراثت 21

 

2-4-2- محیط 22

 

2-5- رویکردهای  ساخت شخصیت 24

 

2-5-1- روشهای ریخت شناسی 24

 

2-5-1-1- بقراط……… 24

 

2-5-1-2- کرچمر…. 25

 

2-5-1-3- شلدن….. 25

 

2-5-1-4- ریخت شناسان دیگر….. 26

 

2-5-2- الگویهای عاملی………………………………………………………………………………………………………………………….28

 

2-5-2-1- رویکرد کتل…………………. 29

 

الف) صفات شخصیت 29

 

2-5-2-2- رویکرد عاملی آیزنگ……. 33

 

الف) ساخت شخصیت 33

 

ب) تیپهای شخصیت 34

 

ج) مبنای زیستی شخصیت 37

 

2-5-2-3- مدل پنج عاملی…………. 37

 

الف) ریشه های تاریخی عوامل پنجگانه 38

 

ب) تفسیر ابعاد نظریه پنج عاملی شخصیت 41

 

2-6- روشهای سنجش شخصیت 46

 

2-6-1- آزمونهای رویکرد عاملی 47

 

2-6-1-1- پرسشنامه 16عاملی کتل 47

 

2-6-1-2- پرسشنامه شخصیت نئو 48

 

2-6-1-3- پرسشنامه شخصیت آیزنگ 49

 

2-6-1-4- پرسشنامه ده سوالی شخصیت 50

 

2-7- ادبیات تحقیق 51

 

2-7-1- انواع مقیاس های عاملی در ارزیابی شخصیت 51

 

2-7-1-1- پرسشنامه پنج عاملی 44 سوالی(BFI) 51

 

2-7-1-2- خزانه بین المللی آیتم شخصیت (IPIP) 52

 

2-7-1-3- پرسشنامه 100 توصیفگر صفات (TDA) 52

 

2-7-1-4- فرم کوتاه پرسشنامه 100 توصیفگر صفات 53

 

2-7-1-5- نسخه ی تجدید نظر شده ی پرسشنامه ی شخصیتی نئو 54

 

2-7-1-6- فرم کوتاه پرسشنامه شخصیتی نئو 54

 

55

 

فصل 3-   فرایند روش شناختی پژوهش 60

 

3-1- نوع تحقیق 62

 

3-2- آزمودنی ها 62

 

3-2-1- جامعه آماری پژوهش 62

 

الف- جمعیت غیر بالینی 62

 

ب- جمعیت بالینی 62

 

 

3-2-2- نمونه تحقیق و روش نمونه گیری 62

 

الف) نمونه غیر بالینی 62

 

1) نمونه اولیه 62

 

2) نمونه اصلی 62

 

ب) نمونه بالینی 63

 

3-3- ابزار های تحقیق 63

 

3-3-1- پرسشنامه جمعیت شناختی 63

 

3-3-2- پرسشنامه ی ده سوالی شخصیت 64

 

3-3-3- فرم کوتاه مقیاس درجه بندی حرمت خود 65

 

3-3-4- مقیاس عاطفه مثبت و منفی 65

 

3-3-5- پرسشنامه تجدید نظر شده شخصیت آیزنک-فرم کوتاه 66

 

3-3-6- پرسشنامه حالت –صفت بیان خشم 67

 

3-3-7- پرسشنامه ی شخصیتی نئو فرم کوتاه 68

 

3-3-8- فرم کوتاه پرسشنامه افسردگی، اضطراب و استرس 68

 

3-4- روش اجر و گردآوری اطلاعات 69

 

3-4-1- آماده سازی پرسشنامه ده سوالی شخصیت 69

 

3-4-2- مطالعه اولیه……… 70

 

3-4-3- مطالعه اصلی……. 71

 

3-5- روش تحلیل داده ها 72

 

فصل 4-   یافته های پژوهش 73

 

4-1- نتایج توصیفی 75

 

4-1-1- یافته های توصیفی مربوط به ویژگی های جمعیت شناختی نمونه غیربالینی 75

 

4-1-1-1- یافته های توصیفی ویژگی های جمعیت شناختی نمونه اولیه 75

 

4-1-1-2- یافته های توصیفی ویژگی های جمعیت شناختی نمونه اصلی 76

 

4-1-2- شاخص های توصیفی مربوط به متغیّرهای تحقیق در نمونه غیربالینی 79

 

4-1-2-1- شاخص های توصیفی متغیّرهای تحقیق در نمونه اولیه 79

 

4-1-2-2- شاخص های توصیفی متغیّر های تحقیق در نمونه اصلی 80

 

4-1-3- یافته های توصیفی مربوط به ویژگی های جمعیت شناختی نمونه بالینی 86

 

4-1-4- یافته های توصیفی مربوط به متغیّر های تحقیق در نمونه بالینی 90

 

4-2- نتایج استنباطی 94

 

4-2-1- بررسی شواهد مربوط به پایایی 94

 

4-2-1-1- نتایج مربوط به پایایی پرسشنامه ده سوالی شخصیت در نمونه اولیه 94

 

الف) نتایج پایایی پرسشنامه ده سوالی شخصیت در نمونه اولیه 94

 

94

 

95

 

4-2-1-2- نتایج پایایی پرسشنامه ده سوالی شخصیت در نمونه اصلی 96

 

96

 

4-2-1-3- نتایج مربوط به پایایی پرسشنامه ده سوالی شخصیت در نمونه بالینی 99

 

99

 

4-2-2- بررسی شواهد مربوط به اعتبار 100

 

4-2-2-1- بررسی اعتبار همگرا و واگر در نمونه غیربالینی 100

 

4-2-2-2- بررسی اعتبار همگرا و واگر در نمونه بالینی 113

 

113

 

DASS 115

 

4-2-2-3- بررسی اعتبار سازه…….. 118

 

الف) تحلیل عاملی اکتشافی 118

 

ب) تحلیل عاملی تأییدی 123

 

فصل 5-   بحث و نتیجه گیری 128

 

5-1- مقدمه…….. 129

 

5-2- خلاصه نتایج 130

 

5-3- بحث در مورد نتایج 131

 

5-4- محدودیتهای پژوهش 137

 

5-5- پیشنهادهای پژوهشی 138

 

5-5-1- پیشنهاد های پژوهشی 138

 

5-5-2- پیشنهاد کاربردی 138

 

فهرست منابع 140

 

ضمیمه ‌الف –       نتایج تکمیلی 158

 

158

 

161

 

ضمیمه ‌ب –               ابزارها………………………………………………………………………………………………….. 164

 

چکیده انگلیسی……………………………………………………………………………………………………..176

 

1-1-                        بیان مسئله

 

شخصیت یکی از اساسی­ترین موضوع­های مهم در روانشناسی است. شخصیت هر فرد کلیت روانشناختی او را از دیگری متمایز می کند و به او فردیت و بی همتا بودن می بخشد(مای لی، 1387). مفهوم شخصیت در روانشناسی یک مفهوم رایج و معمول، در عین حال فوق العاده غامض و پیچیده است که مولفان در تعریف آن با یکدیگر اختلاف نظرهای متعددی دارند اما با توجه به تعاریف متفاوت می توان پذیرفت که شخصیت عبارتست از الگویی نسبتاً پایدار از صفات، گرایش­ها و یا ویژگی­هایی که به رفتار افراد در طول زمان دوام می بخشد و باعث تمایز افراد از یکدیگر می گردد( فیستو فیست،1389).

 

      یکی از مسائل مهم در طول تاریخ روانشناسی علمی به طبقه بندی، تبیین و ارزیابی ویژگی­های شخصیتی مربوط بوده است و با توجه به آنکه شخصیت مفهومی پیچیده، اساسی و مهم می باشد، در مورد روش­های تبیین و ارزیابی آن بحث­ها و مسائل متعددی مطرح گردیده است و مولفان برای رسیدن به روشی مشترک و یا مورد توافق تلاش­های زیادی را در این مسیر به ثمر رسانیده­اند. از جمله این تلاشها و از نظر تاریخی روش­های ریخت شناسی در زمره نخستین روش­های ارزیابی شخصیت قرار می گیرد. در تئوری­های متکی بر ریخت شناسی، که می توان کارهای کرچمر و شلدن را  در این گستره مطرح نمود، تلاش بر آن بود تا با بررسی رابطه بین ویژگی­های جسمی و خصوصیات شخصیتی به تفکیک و تعیین رگه های شخصیتی بپردازند و بر اساس آن الگوهای طبقه بندی برای ارزیابی شخصیت ارائه نمایند. بررسی تحولی فرآیندهای روانی روش دیگری برای مطالعه شخصیت می باشد. پژوهشگران این رویکرد بر مبنای پاره­ای ساخت­ها و رفتارهای شخصیتی که در مراحل اولیه زندگی وجود دارند اشکال نهایی ساخت شخصیت را ترسیم می کنند. اما این رویکردها به علت کلی و غیر دقیق بودن مورد انتقاد قرار گرفته است. در این بین نظریه پردازان صفات، شخصیت یک فرد را به منزله منظومه­ای تخصصی از صفات می دانند و معتقدند برای دستیابی به ساخت شخصیت باید تمام صفات را در ساده­ترین شکل و نیز در قالب عناصر ترکیبی آن مورد بررسی قرار داد. اما از آنجایی که صفات قادر به نمایان ساختن جنبه های مجزای شخصیت نبود، یافتن متغیر­های اساسی در خلال صفات شخصیت به عنوان مساله اساسی مطرح گردید. بنابراین تحلیل عاملی اقدامی بود که بعد از تلاش برای یافتن ماهیت شخصیت براساس صفات صورت گرفت. از مجموعه روش­های بررسی شخصیت، روش الگوی عاملی توانست تعارض بین کلیت و تجربی بودن شخصیت را حل کند؛ به این صورت که وقتی شخصیت به صورت کلی معرفی می­شود صرفاً شکل توصیفی پیدا می کند و وقتی هدف، ارزیابی تجربی باشد کلیت خود را از دست میدهد(گروسی،1380). اساس روش الگوی عاملی توجه به صفات است. و منظور از صفات، آمادگی کلی انسان در رفتار به سبکی خاص می باشد(پروین،1374). از این رو سوال اساسی متخصصان این دیدگاه آن است که آیا شخصیت دارای صفات و عواملی است که بتوان بر اساس آن به پیش­بینی فرد و رفتار او پرداخت؟ تحقیقات افرادی نظیر کتل و هانس آیزنک در واقع تلاشی بود برای پاسخ­گوئی به همین سوالات. آنها با ارائه نظریه صفات تلاش نمودند تا عوامل اساسی شخصیت را کشف نمایند. از آنجایی که کتل و آیزنک روش­های متفاوتی را به کار بردند، به صفات متفاوتی نیز دست یافتند. کتل و همکارانش 35 صفت اصلی مشخص کردند که عمدتاً  بعد سرشتی شخصیت را نشان می داد. بخشی از این عوامل، صفاتی بودند که  در جمعیت بهنجار وجود داشتند و بخشی دیگر از این عوامل بیشتر در جمعیت بالینی مشاهده می گردید. در مقابل آیزنک برخلاف کتل،  فقط 3 عامل را در شخصیت مورد تأئید قرار داد: برون­گرایی، روان­رنجور­خویی و روان­پریش­خویی(فیست و فیست، 1389).

 

یکی دیگر  از نظریه­های عاملی در مورد شخصیت نظریه پل کوستاو رابرت مک کریمی باشد. کوستا و مک کری در ارتباط با ساختار شخصیت، نظریه معروف پنج عاملی را  مطرح کردند و در جهت همگرایی رویکردهای گوناگون حول این نظریه تلاش نمودند(کوستا و مک کری،a1992). براساس این دیدگاه، که یکی از کارآمدترین و جامع­ترین نظریه­­های مطرح شده در حوزه شخصیت می­باشد، شخصیت دارای ساختاری سلسله مراتبی با پنج بعد اصلی در بالاترین مرتبه و قابل فروکاهی به اجزا یا صفات رده پایین تر است. پنج عامل اصلی شخصیت شامل روان­آزرده­گرایی، برون­گرایی، پذیرندگی، موافقت و مسئولیت­پذیری هستند و برای هریک از این عوامل، 6 صفت در نظر گرفته شده است(مک­کری وکوستا،2003). هر چند چهارچوب نظریه چند عاملی شخصیت در نظر بعضی از مولفان هنوز محل تردید است اما این مدل در تحقیقات متعددی مورد بررسی قرار گرفته است و بر اساس شواهد به کار بردن آن باعث سهولت طبقه بندی و فهم دقیق واکنش­های افراد می گردد. به عنوان مثال این نظریه می تواند در بررسی ظرفیت­های افراد، در استخدام های شغلی و نیز تعامل افراد در گروه تأثیرگذار باشد است(بریش،1984؛ مک کری و جان،1992). پس از مطرح شدن تئوری­های عاملی در گستره شخصیت، برای اندازه گیری عوامل مطرح شده ابزارهای متعددی از جانب مولفان تحول یافت. کتل بر پایه 16 صفت عمقی اصلی بدست آمده از تحقیقات خود پرسشنامه شانزده­عاملی شخصیت(PF 16) را ارائه داد. این آزمون برای افراد 16 سال به بالاتر ساخته شده است  این آزمون 16 نمره برای 16 عامل بدست می­دهد. پاسخ­ها به صورت عینی نمره­گذاری می­شوند و یک برنامه کامپیوتری برای نمره­گذاری و تعبیر نتایج در دسترس می­باشد. این آزمون وسیعاً برای ارزیابی کردن شخصیت جهت مقاصد پژوهشی، تشخیصی بالینی و پیش­بینی کردن موفقیت شغلی به کاربرده می شود. آیزنگ نیز بعد از مطرح کردن نظریه سلسله مراتبی شخصیت خود، ابزارهای مختلفی را برای  سنجش صفات شخصیت همچون پرسشنامه پزشکی مادزلی(MMQ؛ آیزنگ، 1952)، مقیاس شخصیت مادزلی (MPI؛ آیزنگ، 1959)، مقیاس شخصیت آیزنگ( EPI؛ آیزنگ و آیزنگ،1964) و پرسشنامه شخصیت آیزنگ( EPQ؛ آیزنگ، 1975)ایجاد کرد. EPQ مهم­ترین ابزار آیزنگ است زیرا نتیجه چندین سال پژوهش وی در عرصه شخصیت بود. این پرسشنامه ابتدا دو بعد اصلی نظریه آِیزنگ، روان­رنجورخوییو برونگرایی، را ارزیابی می­کرد. سپس،  بُعد روان­پریش­خویی و بعدها یک مقیاس دیگر بنام دروغ­سنج برای سنجش تمایلات مربوط ­به خوب­نمایی حین تکمیل آزمون، در پرسشنامه گنجانده شود(کارنسی و همکاران، 2007). اما یکی از جامع ترین ابزارهای موجود برای سنجش عامل­های بزرگ شخصیت نسخه­ی تجدید نظر شده­ی پرسشنامه ی شخصیتی نئو (NEO-PI-R) می­باشد که امکان سنجش پنج عامل بزرگ و شش جنبه خاص­تر در داخل هر عامل را فراهم می سازد. باید اشاره کرد مک کری و کاستا به منظور فراهم کردن امکان ارزیابی عینی مدل پنج عاملی شخصیت اقدام به ساخت پرسشنامه شخصیتی نئو (NEO-PI) نمودند که در خلال چهار دهه گذشته بسط و گسترش یافته است. مک کری و کاستا نخستین نسخه NEO-PI را با 181 ماده در سال 1985 ارائه نمودند و سپس در 1992 نسخه تجدید نظر شده آن را با 240 ماده آماده نمودند(کاستا و مک کری،b1992؛ پانایتو و همکاران،2004). تحقیقات متعدد نمایانگر ویژگی های روانسنجی مناسب و عالی نئو     NEO-PI-R  بود اما بهرحال به تدریج مشکلات متعددی در استفاده و کاربرد این آزمون مطرح گردید. از آن جمله ، تکمیل آن به زمانی در حدود 45 دقیقه نیاز داشت و به علت زیاد بودن ماده­های تست احتمال خستگی و ملال شرکت کنندگان وجود داشت. و نیز از سویی دیگر زمان طولانی که برای تکمیل پرسشنامه لازم بود می توانست احساس مورد بازجویی قرار گرفتن را در فرد ایجاد کند. این مسائل باعث کاهش کیفیت پاسخ ها می گردید. همچنین این ابزار نمی توانست در مطالعات زمینه­یابی که تعداد ماده­ها بایستی محدود باشد، به کار گرفته شود. (هافمنز و همکاران، 2008؛ هرزبرگو براهلر، 2007؛ ریمرو و همکاران،2013)

 

   به منظور اجتناب از این  مسائل و با گسترش و تحول مدل پنچ عاملی در دهه­های اخیر، محققان رو به تدوین مقیاس­های کوتاه همچون پنج عاملی نئو NEO-FFI))، پرسشنامه پنج عاملی 44 سوالی (BFI)، پرسشنامه 100 توصیفگر صفات(TDA) و نسخه­ی کوتاه 40 سوالی آن، آوردند. این مقیاس­ها برای مطالعات شخصیت به سرعت محبوب شدند چرا که در بسیاری از موقعیت­ها نظیر مطالعات غربال­گری و زمینه یابی و نیز آزمایش­های مربوط به اندازه گیری های مکرر اختصار در ابزارها دارای اولویت بود(هافمنزو همکاران، 2008؛ ریمرو و همکاران،2013). با وجود تحول ابزارهایی با فرم کوتاه، هرچند مدت زمان تکمیل این ابزارها در مقایسه با NEO-PI-R به طور قابل ملاحظه­ای کمتر شده است، اما  زمان و سایر محدودیت ها، لزوم تحول ابزارهایی با فرم کوتاه تر و مختصرتر را پر رنگ نمود(وودزو هامپسون، 2005؛ فلیسون،2007).

 

این تجدید نظر در فرم­های ارزیابی و تحول فرم­های کوتاه­تر ضروری بود چرا که در بعضی از موارد به علت فقدان ابزارهای دارای فرم کوتاه، بعضی از مولفان برای ارزیابی به سایر روشهای وارسی نظیر مصاحبه­های کوتاه بسنده کردند(گاسلینگ و همکاران ، 2003). بهرحال تلاش برای استفاده از ابزارهای دارای فرم کوتاه­تر در مطالعات بسیاری ادامه یافت به عنوان مثال در یک مطالعه اینترنتی جهت درجه­بندی اعتماد به نفس شرکت­کنندگان از یک مقیاس تک آیتمی استفاده کردند؛ زیرا بعید بود داوطلبان برای تکمیل پرسشنامه­ی چند آیتمی زمانی طولانی را صرف کنند(روبینز و همکاران، a2001). همچنین در مطالعاتی که نیاز به شرکت کنندگانی داشت که می بایستی در زمان­های متوالی خود و دیگران را درجه بندی نمایند، استفاده از مقیاس­های کوتاه­تر موثرتر بود. پالهاسو بروس نیز برای بررسی ادراک بین فردی در یک مطالعه طولی، که در آن شرکت کنندگان می بایستی اعضا گروه را در چندین صفت و در زمان­های مختلف بر روی مقیاس درجه بندی، ارزیابی می نمودند، به دلیل بلند بودن مقیاس ها و خستگی احتمالی شرکت کنندگان از مقیاس­های فرم کوتاه استفاده کردند(پالهاس و بروس،1992).

 

  یکی از تلاشهای اخیر برای پاسخ دادن به این نیاز یعنی تدوین و تحول ابزارهای فرم کوتاه­تر در گستره ارزیابی  پنج عامل بزرگ شخصیت؛ توسط گاسلینگ و همکاران(2003) انجام یافته است. وی و همکارانش اقدام به طراحی و ساخت یک پرسشنامه­ی بسیار ­کوتاه پنج عاملیبا عنوان پرسشنامه ده­سوالی شخصیت(TIPI)کردند. در این پرسشنامه، برای هر عامل،2 آیتم وجود دارد. هر آیتم دارای دو توصیف­گر می­باشند که این توصیف­گر­ها براساس پرسشنامه­­های معتبر پنج عاملی چون
 NEO-PI-R ، BFI و TDA جمع آوری شده است.

 

 TIPI   توجه محققان زیادی را به سمت خودش جلب کرده و در زمینه های مختلفی مورد استفاده قرار گرفته است­(ارهارت و همکاران، 2009).گاسلینگ و همکاران با استفاده از روش های روانسنجی متعددی این ابزار 10 سوالی را بر روی نمونه ای 1800 نفری اجرا نمودند. نتایج نمایانگر اعتبار همگرا و واگرا و اعتبار سازه مناسب این پرسشنامه در مقایسه با فرم های دیگر (BFI، NEO-PI-R) بود(گاسلینگ و همکاران، 2003). همچنین ارهارت و همکاران(2009) ساختار عاملی را مورد بررسی قرار دادند و نتایج توانست 5 عامل شخصیت را از یکدیگر متمایز گرداند و به علاوهTIPI  همبستگی مناسبی را با خزانه بین­المللی آیتم شخصیت(IPIP) براساس تحلیل هم زمان نشان داده است(ارهارت و همکاران، 2009). پژوهش دیگری در آمریکا اعتباره سازه TIPI را بر اساس رابطه­ی این پرسشنامه با مقیاس­های عزت نفس و اجتماعی-­ جنسی تایید کرده است(جانسون و همکاران،2011). ریمرو و همکاران ویژگی های روانسنجی  TIPIرا درکشور اسپانیا بررسی نموده و نشان دادند  TIPIپایایی متوسط و اعتبار قابل قبولی، براساس همگرایی باNEO-PI-R  و همچنین با مقیاس های بهزیستی روانی و ریسک پذیری، دارد(ریمرو و همکاران،2013). بهرحال به نظر می رسد که استفاده از این ابزار در ارزیابی شخصیت به عنوان یک نیاز اجتناب ناپذیر در عرصه ابزار­های فرم کوتاه از جانب مولفان پذیرفته گردیده است.

 

   با اینکه قابلیت TIPI در بسیاری از جمعیت ها و حیطه ها  بررسی شده است اما اکثریت این پژوهش­ها به نمونه های سالم و  حیطه شخصیت نرمال محدود شده است. از آنجایی که در روانشناسی بالینی، محققان آسیب شناسی توجه ویژه­ای به مدل پنج عاملی شخصیت دارند و بخصوص بیشتر پژوهش­ها در این حیطه بر رابطه بین عوامل شخصیت و انواع اختلالات بالینی و مطرح شدن این مسئله که احتمالاً در جمعیت بالینی نیز می توان به عوامل مشابهی با جمعیت بهنجار دست یافت، وارسی ارزش TIPI نیز دارای اهمیت ویژه­ای می باشد(دایس،1997؛ جانق و همکاران،1999؛روتمن و همکاران،2009). گر­چه تحقیقات در مورد TIPI در نمونه های بالینی انجام نگرفته است اما ویژگی­های روانسنجی NEO-FFI در طیف وسیعی از اختلالات اضطرابی، افسردگی و شخصیت بررسی شده است. در مطالعه­ی اشمیتز و همکاران (2000) ویژگی های روانسنجی NEO-FFI را در نمونه­های بالینی(اختلال نوروتیک ، اختلال شبه جسمانی و مرتبط با استرس، اختلالات خلقی، اختلالات شخصیت) بررسی کردند. نتایج این پژوهش نشان داد که NEO-FFI از همسانی درونی بالایی برخوردار است و اعتبار همزمان قابل قبولی با فرم کوتاه «سیاهه نشانگان تجدید نظر شده 90 ماده­ای»(SCL-90-R) و پرسشنامه مشکلات بین فردی(IIP) به دست آورد. اما تحلیل عاملی اکتشافی نتوانست به عامل های اصلی دست یابد(اشمیتز و همکاران،2000). در پژوهش دیگر ساختار عاملی این مقیاس در نمونه های که شامل اختلال وحشتزدگی(PD)، اختلال اضطراب فراگیر(GAD)، اختلال وسواس فکری جبری(OCD)،  اختلال اضطراب اجتماعی(SAD)، اختلال افسردگی اساسی(MDD) بود، مورد بررسی قرار گرفته است که عامل های مشابهی با نمونه غیر بالینی به دست آوردند. همچنین عامل روان آزرده­گرایی با همه اختلال­ها رابطه مثبتی داشته در حالی که عامل برون­گرایی رابطه معکوسی با SAD و MDD، و عامل مسئولیت پذیری رابطه معکوسی با MDD و ارتباط مثبتی با GAD نشان داده است(روزلینی و بران، 2011). با توجه به وجود همبستگی بین مقیاس های TIPI و  NEO-FFI این این سوال مطرح است که آیا می توان در نمونه بالینی با استفاده از پرسشنامه TIPI به نتایج مشابه با آنچه که در مورد NEO-FFI مشاهده گردیده است، دست یافت ؟

 

در ایران نیز، جامع­ترین و اصلی­ترین ابزار برای سنجش پنج عامل بزرگ شخصیت،NEO-PI-R  
می­باشد که نسخه­ی فارسی آن توسط  گروسی فرشی تهیه و ویژگی­های روانسنجی آن بررسی  و مورد تأیید قرار گرفته است. در پژوهش دیگری حق شناس (1378) از نمونه ی502 نفری برای هنجار­یابی این پرسشنامه استفاده کرد. نتایج پایایی و روایی در حد فرم اصلی گزارش شده است. همچنین جوشن لو و همکاران(1389) ساختار عاملیNEO-PI-R  را مورد بررسی قرار دادند و توانستند بر اساس تحلیل عاملی اکتشافی  و تاییدی  5 عامل شخصیت را از یکدیگر متمایز گرداند. در پژوهش دیگری قابلیت آزمون نئو در ارزیابی سلامت روانی بررسی شد که نتایج حاکی از کارآمدی این آزمون در بررسی شاخص های مربوط به بهداشت روانی است(چلپیانلو و گروسی فرشی،1389). فرم کوتاه این ابزار (NEO-FFI) نیز، شامل 60 ماده می باشد و نسخه­ی فارسی آن توسط روشن و همکاران(1386) تهیه و ویژگی­های روان سنجی آن مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج، پایایی و اعتبار قابل قبولی را نشان داده است. در پژوهش دیگری انیسی و همکاران (1390) نیز  پایایی و اعتبار  مطلوبی را برای این ابزار در نمونه دانشجویان دانشگاه افسری گزارش کردند ساختار عاملی NEO-FFI نیز در دو پژوهش(نیلفروشان و همکاران،1390؛ دائمی  همکاران،1392) بررسی شده است که در کل نتوانستند به پنج عامل اصلی دست یابند. به هرحال در مورد TIPI  تا به حال تحقیقی در ایران انجام نگرفته است.

 

گر چه در بین مولفان درمورد کارائی و صحت نتایج برگرفته از آزمون های کوتاه شخصیت تردید وجود دارد و تعدادی از محققان  بر این باورند که نمی توان سازه ای نظیر شخصیت را با ابزارهایی نظیر  TIPIمورد بررسی قرار داد. اما بهرحال آزمون TIPI به لحاظ توانمندی­اش در ارزشیابی سریع شخصیت در شرایطی نظیر غربالگری و زمینه­یابی و همچنین در سنجش همزمان متغیرهای متعدد و سایر مواردی که قبلاً  مطرح گردید به عنوان یک ابزار جذاب در سال­های اخیر با مقبولیت بالایی مواجه گردیده است و انتظار می رود که استفاده از آن در سالهای آینده به سبب جذابیت آن به عنوان اندازه­گیری سریع و مقرون به صرفه پنج عامل بزرگ شخصیت، به طور چشمگیری گسترش یابد، از این رو ارزیابی ارزش واقعی آن به عنوان یک ابزار اندازه گیری ضروری است. از آنجایی که مطالعات اعتباریابی مرتبط با این ابزار  عمدتاً در ایالات متحده آمریکا و فرهنگ اروپایی انجام گرفته است و اگر قرار باشد که ابزاری در کشوری متفاوت با فرهنگ اولیه آن مورد استفاده قرار گیرد لزوم ارزیابی های روانسنجی آن ابزار، ضرورتی غیر قابل اجتناب است(ریمرو و همکاران،2013).از این رو  با توجه به تمهیدات یاد شده در مورد محدودیت بسیار زیاد زمان و منابع که  امکان به کارگیری ابزار های بلند و معتبر را به محققان نمی­دهد و از سوی دیگر لزوم وارسی ویژگی­های روان­سنجی ابزار مذکور در کشور غیر انگلیسی زبان، و همچنین خلاء پژوهشی در زمینه بررسی شاخص­های روان سنجی TIPI در ایران و همچنین بررسی عامل­های این تست در نمونه­ای بالینی و غیر بالینی، مسئله اساسی پژوهش حاضر این است: که آیا پرسشنامه TIPI در نمونه های بالینی و غیر بالینی ایرانی از اعتبار و پایایی مناسبی برای ارزیابی پنج عامل بزرگ شخصیت برخوردار است.

 

1-2-                        ضرورت تحقیق

 

انجام  بررسی های روانسنجی پرسشنامه کنونی از دو جهت دارای اهمیت است:

 

الف: ضرورت نظری: 

 

 

• وجود ابزاری برای سنجش سریع عوامل شخصیت می تواند امکان مطالعات غربال­گری و زمینه­یابی را فراهم نماید.

 

• مطالعات اعتباریابی این ابزار عمدتاً در ایالات متحده آمریکا و فرهنگ اروپایی انجام شده است. بااین حال اگر قرار است TIPI تبدیل به یک ابزار پژوهشی بین فرهنگی محکم شود، باید در طیف وسیعی از فرهنگ ها و زبان ها گسترش یابد(ریمرو و همکاران،2013).

 

• تحول و ساخت ابزار فرم کوتاه در گستره شخصیت منجر به سهولت تحقیقات مرتبط در این گستره و تحول کیفیت و کمیت این تحقیقات می گردد. و تحول این ابزار در ایران می تواند به بدنه سایر تحقیقات مرتبط با تحول ابزارهای وارسی صفات شخصیت بپیوندد و آن را غنی سازد.

 

ب: ضرورت عملی:

 

 

• در مورد موقعیت های پژوهشی که با محدودیت بسیار زیاد زمان و منابع روبرو هستند و امکان به کارگیری ابزار های بلند و معتبر را به محققان نمی دهد استفاده از پرسشنامه های فرم کوتاه راه گشا خواهد بود.

 

• در موقعیت های بالینی زمان از اهمیت خاصی برخوردار است. از این رو داشتن ابزاری که هم در تکمیل و هم در نمره گذاری زمان کمتری را به خود اختصاص دهد می تواند تکمیل کننده سایر روش های تشخیصی و تسهیل­گری مناسب در ارزیابی های بالینی باشد.

 

1-3-                        اهداف تحقیق

 

متناسب با مسئله اساسی تحقیق، اهداف ذیل شکل گرفته اند:

 

اهداف اصلی :

 

1-­ تعیین  اعتبار و پایایی پرسشنامه ده سوالی شخصیت(TIPI) در نمونه­های غیر بالینی و  بالینی ایرانی.

 

2-­ تعیین ساختار عاملی پرسشنامه ده سوالی شخصیت(TIPI) در نمونه­های غیر بالینی ایرانی.

 

 هدف فرعی :

 

1-­ تعیین تمایز ها و شباهت ­های ویژگی های روانسنجی پرسشنامه ده سوالی شخصیت(TIPI) در نمونه­ ایرانی و غیر ایرانی.

 

3-­ تعیین شباهت های پرسشنامه ده سوالی شخصیت(TIPI)  و پرسشنامه نئو در نمونه­ بالینی.

 

 

 

1-۶-2-تعاریف عملیاتی ۸

 

1-۷- متغیرهای پژوهش ۸

 

فصل دوم: گستره نظری و پیشینه پژوهش

 

بخش اول: مبانی نظری پژوهش

 

۲-۱- خستگی درد ۱۲

 

۲-۲- ملاک‌های تشخیصی ۱۳

 

۲-۳- بروز، شدت و روند خستگی ۱۴

 

۲-۴- عوامل موثر در خستگی ۱۶

 

۲-۴-۱- عوامل فیزیولوژیکی ۱۶

 

۲-۴-۲- بی نظمی سیتوکین‌ها ۱۶

 

۲-۴-۳- اختلال در محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال ۱۷

 

۲-۴-۴- تغییرات در آدنوزین تری فسفات ۱۷

 

۲-۴-۵- فعالیت عصب واگ آوران ۱۸

 

۲-۴-۶- ژنتیک ۱۸

 

۲-۴-۷- عوامل روانی ۱۸

 

۲-۴-۸- افسردگی ۱۸

 

۲-۴-۹- اضطراب ۱۹

 

۲-۵- خستگی ذهنی و انگیزه‌ای ۲۰

 

۲-۶- خستگی شناختی (درماندگی) ۲۰

 

۲-۷- استرس ۲۲

 

۲-۸- نظریه های استرس ۲۳

 

۲-۹- نظریه ساختاری ژن ها در مورد استرس ۲۶

 

۲-۱۰- نظریه یادگیری- رفتاری استرس ۲۶

 

۲-۱۱- نظریه شناختی استرس ۲۷

 

۲-۱۲- منابع استرس ۲۸

 

۲-۱۲-۱- عوامل محیطی ۲۸

 

۲-۱۲-۲- عوامل فردی ۲۹

 

۲-۱۳- پیامدها و آثار استرس ۳۰

 

۲-۱۴- ذهن آگاهی ۳۱

 

۲-۱۵- تاریخچه ذهن آگاهی در درمان ۳۲

 

۲-۱۶- ذهن آگاهی و آسیب‌شناسی ۳۵

 

۲-۱۷- ویژگی‌های نظری استرس زدایی مبتنی بر ذهن آگاهی ۴۱

 

۲-۱۸- مبانی برنامه کاهش استرس بر اساس هشیاری ۴۲

 

۲-۱۹- آموزش حضورذهن و تغییر حالت­های ذهنی ۴۶

 

۲-۲۰- دلالت­های بالینی حضورذهن ۴۸

 

۲-۲۰-۱- افزایش زمان زندگی در لحظه ۴۸

 

۲-۲۰-۲- افزایش عاطفه­ی مثبت ۴۸

 

۲-۲۱- کاهش پاسخ دهی به استرس ۴۹

 

۲-۲۲- افزایش توان شناختی ۴۹

 

۲-۲۳- ریشه­های حضورذهن ۵۰

 

۲-۲۴- تفاوت حضورذهن با مراقبه­ی متعالی ۵۰

 

۲-۲۵- مکانیسم­­های زیر بنایی تاثیرات تمرین حضورذهن ۵۲

 

۲-۲۵-۱- مکانیسم­های روان­شناختی حضورذهن ۵۲

 

۲-۲۵-۲- توجه کردن به روشی خاص ۵۲

 

۲-۲۵-۳- توجه کردن روی هدف و در لحظه­ی حاضر ۵۲

 

۲-۲۶- توجه کردن بدون قضاوت ۵۳

 

۲-۲۷- مکانیسم­های زیست عصب شناختی حضورذهن ۵۴

 

۲-۲۸- مکانیسم برخورد MBCT با الگوهای شناختی افسرده­ساز ۵۶

 

۲-۲۸-۱- تمرکززدایی ۵۶

 

۲-۲۸-۲- حالت انجام دادن به حالت بودن ۵۶

 

۲-۲۹- محدودیت­های MBCT ۵۸

 

 

۲-۳۰- درمان شناختی رفتاری ۵۹

 

۲-۳۱- پیدایش CBT ۶۰

 

۲-۳۲- درمان شناختی رفتاری در بیماری‌های مزمن ۶۰

 

۲-۳۳- یک مفهوم جدید از روانشناسی: افکار خودکار ۶۱

 

۲-۳۴- یک رویکرد بالینی جدید ۶۱

 

۲-۳۵- افکار خودکار ۶۵

 

۲-۳۶- خطاهای شناختی ۶۶

 

۲-۳۷- تفکر همه یا هیچ ۶۷

 

۲-۳۷- تعمیم مبالغه آمیز ۶۷

 

۲-۳۸- فیلتر ذهنی ۶۸

 

۲-۳۹- بی توجهی به امر مثبت ۶۸

 

۲-۴۰- نتیجه گیری شتابزده ۶۸

 

۲-۴۱- درشت نمایی ۶۹

 

۲-۴۲- استدلال احساسی ۶۹

 

۲-۴۳- بایدها ۶۹

 

۲-۴۴- برچسب زدن ۷۰

 

۲-۴۵- شخصی سازی و سرزنش ۷۰

 

۲-۴۶- ویژگی‌های کلی درمان شناختی رفتاری ۷۰

 

 بخش دوم: مبانی تجربی پژوهش

 

۲-۴۷- پیشینه تجربی پژوهش ۷۱

 

۲-۴۸- خلاصه و جمع بندی مبانی نظری و پیشینه پژوهش ۷۵

 

فصل سوم: روش‌شناسی پژوهش

 

۳-۱- طرح پژوهش ۷۸

 

۳-۲- جامعه­ی آماری ۷۹

 

۳-۲- نمونه و روش نمونه گیری ۷۹

 

3-۳-1-معیارهای ورود ۷۹

 

3-۳-2-معیارهای خروج ۷۹

 

3-۴- ابزارها و مقیاس‌های پژوهش ۸۰

 

۳-۴-۱- مقیاس استرس ادراک‌شده ۸۰

 

۳-۴-۲- پرسشنامه عاطفه PANAS ۸۰

 

۳-۴-۳- مقیاس خستگی درد ۸۰

 

۳-۵- فرایند درمان ۸۱

 

۳-۵-۱- آموزش کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی ۸۱

 

۳-۵-۲- آموزش رفتار درمانی شناختی ۸۵

 

۲-۶- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات ۸۷

 

3-۷-ملاحظات اخلاقی ۸۸

 

فصل چهارم: یافته ها

 

4-1- فرضیه ‌ها‌‌‌ی پژوهش ۹۰

 

4-۲- خلاصه ۹۵

 

فصل پنجم: بحث و نتیجه‌گیری

 

۵-۱- بحث و نتیجه گیری ۸۸

 

5-۲- نتیجه گیری کلی ۹۶

 

5-۳- محدودیت­ها و موانع پژوهش ۹۷

 

5-۴-پیشنهادها ۹۸

 

5-۴-1- پیشنهادی های پژوهشی ۹۸

 

5-۴-2 – پیشنهادی های کاربردی ۹۸

 

منابع و مأخذ 1۰۰

 

الف) منابع فارسی ۱۰۱

 

ب) منابع انگلیسی ۱۰۲

 

پیوست ها ۱۳۶

 

چکیده انگلیسی ۱۳۹

 

عنوان انگلیسی ۱۴۰

 

فهرست جداول

 

 عنوان                                                                                                         صفحه

 

جدول 2-1. نمونه‌هایی از مقیاس‌های چند بعدی اندازه‌گیری خستگی (به نقل از جاکوبسن، 2004) ۱۴

 

فهرست اشکال و نمودارها

 

عنوان                                                                                                          صفحه

 

 شکل2-1- اثر عوامل شناختی در شرطی سازی (تاکر-لاد،2000) ۲۶

 

شکل 2-۲. چرخۀ فکر، احساس، رفتار ۶۲

 

شکل 2-۳. مثلث شناختی ۶۶

 

شکل 2-۲. چرخۀ فکر، احساس، رفتار ۶۲

 

فصل اول:کلیات پژوهش

 

   ۱-۱- مقدمه

 

در حال حاضر، خستگی درد به عنوان یک علامت مهم در ارتباط با سرطان و بیماری های دیگر با درد مزمن و عوارض درمان آن به رسمیت شناخته شده است. (کرامپ و دانییل، 2009) اﻣﺮوزه ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن در ﺑﻴﻤﺎران ﺳﺮﻃﺎﻧﻲ از ﻣﻮﺿﻮﻋﺎت ﺟﻬﺎﻧﻲ ﻣﺤﺴﻮب ﻣﻲﮔﺮدد (استون، ریچارد، آهرن و هاردی، 2000) و حتی خستگی درد ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﻳﻚ ﺗﺸﺨﻴﺺ در ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪی ﺑﻴﻦ‌اﻟﻤﻠﻠﻲ ﺑﻴﻤﺎریﻫﺎ در ﻧﻈﺮ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ (اوکویاما و همکاران، 2000). در واقع خستگی از شایعترین علائم ناتوان کننده در افراد مبتلا به درد مزمن است. اگر چه گاهی بیماران واژه خستگی را برای بیان احساس خواب آلودگی، افسردگی، ضعف و درماندگی استفاده می­کنند، اما به طور کلی خستگی را می­توان به عنوان یک فقدان انرژی فیزیکی یا ذهنی که منجر به افت فعالیتهای فرد می­شود، تعریف کرد (برون و کرونک، 2010).

 

خستگی شکایت افراد  مبتلا به درد مزمن همچون افراد با بیماری سرطان و ام اس و یابیماریهای دردناک دیگر است (سرویس، پرینس، ورهاگن و بلیجنبرگ، 2002)، خستگی دارای ابعاد چند مفهومی است که از جنبه‌های جسمانی، روانشناختی و اجتماعی قابل بررسی است (ون، کانگ، کارپنتر، 2008). یافته­ها نشان می­دهد ارتباط بین نشانگان خستگی با سایر نشانگان خستگی متفاوت بوده و غیر قابل توضیح است (نیشنبام، ریس، آنگر و لیفارا، 2004)، عوامل عفونی، خلقی و شناختی در نشانگان خستگی دخیل بوده و البته نمرات خلق خواب دارای نشانه‌های هم پوشانی با انوع دیگر خستگی را دارد.

 

همچنین استرس و بحرانهای روزمره از جمله تهدیدهای بهداشت جسمانی و روانی است(بنتت و ویلز، 2010). واقعیت این است که تنیدگی در زندگی روزمره امری اجتناب ناپذیر است(بوندس، 2006). افراد  مبتلا به درد مزمن همچنین دارای عواطف منفی و همچنین دارای استرس هستند(رینز و همکاران، 2005). اما شدت این واکنش(استرس)، بسته به اینکه یک موقعیت معین را تا چه حد استرس زا ادراک مى کنند، نوسان دارد(کونواوس و دلیز، 2009).  تشخیص و درمان  بیماریی های مهلک، تجربه ای همراه با استرس و اضطراب است. برای کاهش خستگی و همچنین استرس و عاطفه منفی روش های مداخله ای  و درمانی مختلفی وجود داردد که مهمترین آن آموزش رفتار درمانی شناختی و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن  با توجه به موارد مطرح شده هدف اصلی این پژوهش بررسی تاثیر آموزش رفتار درمانی شناختی و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن می باشد.

 

۲-۱-  بیان مسئله

 

درد مزمن در واکنش به یک جراحت یا بیماری معین شروع می شود اما در مدت کمتر از 6 ماه، از بین نمی رود(ساندرسون، 2003). دردهایی مثل درد، سردرد و درد ناشی از التهاب مفاصل و سرطان از دردهای مزمن به شمار می رود. اصطلاح درد مزمن وابسته به نوعی بیماری، آسیب یا پیش آگهی آن نیست بلکه در توصیف دردی به کار می رود که بیش از مقدار مورد انتظار ادامه یافته و نشانه های اندکی از رفع آن دیده می شود. افراد مبتلا به درد مزمن ممکن است سندرم درد مزمن را تجربه کنند که وضعیتی است همراه با بدکارکردی جسمی، اجتماعی و رفتاری. این افراد تغییرات مشخصی در رفتار خود دارند که شامل افسردگی، اضطراب محدودیت در فعالیت های روزانه ، استفاده بیش از حد از داروها و استفاده مکرر از خدمات پزشکی است(فالو، 2005).

 

طبق تعریف انجمن بین المللی مطالعه درد(2003)، درد تجربه حسی یا هیجانی ناخوشایندی است که با آسیب واقعی یا بالقوه مرتبط است و دارای دو بعد است، بعد حسی و بعد عاطفی. بعد حسی درد به شدت درد اشاره دارد و بعد عاطفی آن به میزان ناخشنودی که یک فرد تجربه می کند، اطلاق می گردد . همچنین از نظر طول مدت به دو دسته تقسیم می شوند: درد حاد و درد مزمن.  درد حاد معمولاً نتیجه بیماری یا صدمه است که کمتر از سه ماه ادامه پیدا می کند ، اما درد مزمن به مدت حداقل سه ماه تداوم می یابد که می تواند با آسیب بافتی همراه باشد. موضوعی که در حوزه عوامل و فرایندهای روانشناختی مؤثر در تجربه درد، بیش از همه مورد بررسی و پژوهش روان شناختی قرار گرفته، بحث درد مزمن است. دردی که در آن، مبتلایان علاوه بر تحمل درد، عوارض زیستی، روانی و اجتماعی دیگری را هم تجربه می کنند. درد مزمن وضعیتی تحلیل برنده است، به گونه ای که فرد دردمند را نه تنها با تنیدگی ناشی از درد، بلکه با بسیاری از عوامل تنیدگی زای دیگر که بخش های گوناگون زندگی وی را تحت تأثیر قرار می دهد، روبرو می کند(لی هی، 2001).  زندگی کردن با درد مزمن مستلزم تحمل فشار عاطفی قابل توجهی است. همچنین درد، توانایی های عاطفی و هیجانی فرد را کاهش می دهد و خواست مداوم فرد برای رهایی از آن در بیشتر اوقات دست نیافتنی می شود؛ این امر نهایتاً باعث تضعیف روحیه بیمار، احساس ناامیدی، درماندگی و افسردگی در وی می گردد. گذشته از این، درد مزمن نه تنها توانمندی های بیمار، بلکه توانایی های اطرافیان حامی وی را نیز به تحلیل می برد(ترک و مونارچ، 2002؛ ترک و گچل، 2002).

 

یکی از مسائل قابل توجه دیگر در ارتباط با بیماران مبتلا به درد مزمن، عاطفه است . چرا که عاطفه ی منفی و عاطفه ی مثبت از طریق تأثیر بر سیستم ایمنی بدن، می تواند سلامت و بیماری افراد را تحت تأثیر قرار دهد(سپاه، 2009؛ کرنان، 2009). عاطفه منفی عامل مشترک افسردگی و اضطراب است(سلطانی زاده، 1385)و حالت های خلقی مثل شادی- غم و آرام – مضطرب و برانگیختگی مثل فعال- منفعل و سر حال- خسته با درد و خستگی درد مزمن همبستگی دارد(گل پرور، 1386).

 

در چند دهه اخیر پیشرفت‌های قابل توجهی در گسترش مداخلات روانی اجتماعی برای بیماران دچار درد مزمن صورت گرفته است (نیشنبام و همکاران، 2004). شاید بتوان گفت درمان‌های شناختی رفتاری دارای بهره‌وری بیشتری در مقایسه با سایر روش‌های انجام شده برای بیماران با مشکلات روحی روانی باشد. این نوع درمان به طور وسیعی در پژوهش‌های تجربی بررسی و توسط روانشناسان مورد حمایت روانی اجتماعی قرار گرفته است. عدم مداخله روانشناختی می­تواند عواقبی چون افزایش نیاز به درمان طبی، ناتوانی اجتماعی کاهش سطح سلامت و افزایش مرگ و میر را به دنبال داشته باشد (سادوک و سادوک، 2007). درمان شناختی رفتاری به صورت موفقیت آمیزی برای کنترل سندرم روده ی تحریک پذیر(اسماعیلی، 2003)، سندرم خستگی مزمن (هوپکو، بل و آرمنت، 2008)، دردهای مزمن (وین، 2009)، بیماران مبتلا به ایدز(راسوم و همکاران، 2008) وکاهش افسردگی و اضطراب در بیماران مبتلا به سرطان(راسوم و همکاران، 2008) به کار رفته است.

 

از طرفی دیگر از میان درمان­های جدید بکار رفته برای دردهای مزمن ، استرس زدایی مبتنی حضور ذهن از جمله درمان های موسوم به ”موج سوم“ رفتار درمانی است که تحول نوینی در عرصه­ی روان­درمان­گری در قرن حاضر به شمار می­رود، و در عین حال که تاکید کمتری بر تغییر شناختی می­کند، درمانی مقرون به صرفه­ نیز می­باشد. در مقابل درمان‌های شناختی رفتاری که تأکید بر تغییر محتوای افکار دارد؛ استرس زدایی مبتنی بر حضور ذهن مهارت­هایی را به بیماران می­آموزد که به آن­ها اجازه می­دهد تا جریانات شناختی “خودکار” و همیشگی را “از فراموشی درآورند” و راه جدیدی به بیماران می­آموزد تا از الگوهای شناختی ناکارآمد رها شوند (سگال، ویلیامز و تیزدل، 2002؛ ایسندراث، چارتیر و مکلین، 2011).   

 

حضورذهن به عنوان حالتی از آگاهی، بدون قضاوت و متمرکز بر خود مشخص شده است. این حالت در تقابل با تفکر متمرکز بر گذشته به خصوص در بیماران مبتلا به افسردگی و تفکر متمرکز بر آینده در مبتلایان به اضطراب می­باشد. حضورذهن، شامل آموزش افراد به یک نگرش جدید، پذیرش بدون قضاوت، نزدیک شدن به احساسات، افکار و حس­های بدنی برای خلاص شدن از حالات خلقی منفی است (ایسندراث و همکاران، 2011). پژوهشگران نشان می دهند که افزایش حضور ذهن با انواع پیامدهای سلامتی، نظیر کاهش درد (کابات زین، 2003)، اضطراب و افسردگی (کابات زین، مشن، کرستلر، پترسون، فلچر و همکاران، 1992)، خوردن مرضی (کریستلر، 1999) و استرس (اسپکا، کارلسون، گودی، انگن، 2000) ارتباط دارد.

 

توجه به عوامل روان شناختی و عوارض درد همچون غیبت از کار، روی آوردن به مصرف سیگار، اشکال در خواب و خستگی ناشی از درد، هنوز مورد غفلت قرار گرفته است و مطالعه کاملی در مورد کاهش مشکلات بالینی ناشی از درد مزمن در ایران انجام نگرفته است. 

 

بنابراین، با توجه به مبانی ارائه شده مبنی بر اینکه درد مزمن به عنوان یک رویداد تنیدگی زا، سبب فراخوانی واکنش های روانشناختی می شود. همچنین با توجه به اثبات سودمندی رفتار درمانگری شناختی و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در بسیاری از بیماری های مزمن جسمانی هدف  این پژوهش کاربرد این مداخله  های درمانی در کاهش خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن می باشد. بنابراین پژوهش حاضر در تلاش برای یافتن پاسخ به این سؤالات است که آیا آموزش رفتار درمانی شناختی و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن موثر است؟

 

۳-۱- اهمیت و ضرورت پژوهش

 

دردهای مزمن یکی از مهمترین معضلات پزشکی در جهان هستند که سالیانه میلیون ها نفر دچار آن می شوند ولی درمان مناسبی دریافت نمی کنند . در سراسر دنیا دردهای مزمن مهمترین علت رنج و معلولیت انسان بوده است و به طور جدی بر کیفیت زندگی افراد بشر تاثیر می گذارد(لوسر و همکاران، 2002).

 

درد یکی از شایع ترین پدیده هایی است که افراد را وادار به درخواست کمک از نظام های مراقبتی، بهداشتی و درمانی می نماید و نه تنها با تنیدگی و ناراحتی ایجاد شده توسط درد، بلکه به واسطه پیامدهای تنیدگی زای دیگری که برای فرد دردمند دارد، از قبیل هزینه های درمانی و پیامدهای شغلی و خانوادگی، وجوه گوناگون زندگی فرد را تحت تأثیر قرار می دهد(شاکری، شهیری و روشن، 2007). به همین دلیل بعد از حفظ جان بیمار، تسکین درد از مهمترین اولویتهای پزشکی به شمار می رود و تلاش های بسیاری برای درد و کنترل آن صورت گرفته است(جهانگیری، منتظری و محمدیانف 2007).

 

درد مزمن، دردی است که طی شش ماه گذشته، دست کم به مدت سه ماه، هر روز ادامه داشته باشد(کرومبی و اوکلی، 1999). پژوهش های انجام شده در ایران، شیوع درد مزمن مستمر را در جمعیت عمومی بزرگسال(18 تا 65 سال) از 9 تا 21 درصد گزارش کرده اند(عسگری و همکاران، 2002؛ غفاری و همکاران، 2006). گزارش کرده است. درد مزمن اغلب در توانایی شخص برای انجام فعالیت های گوناگون زندگی تداخل ایجاد می کند. بر طبق بررسی های انجام شده توسط انجمن جهانی مطالعه درد(2003)،  بین 33 تا 50 درصد از مبتلایان به درد مزمن، برای انجام فعالیت های معمول روزانه کم توان یا ناتوان می شوند، بنابراین انجام مداخله ای برای کاهش عوارض حاصل از درد مزمن لازم و ضروری است همچنین می توان یافته های بدست آمده از این پژوهش را در اختیار روانشناسان و مشاوران قرار دارد تا برای ارتقای کیفیت زندگی و کاهش خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن استفاده کنند.

 

علاوه بر مورد ذکر شده، درمان شناختی رفتاری و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن به عنوان یک مداخله غیر فیزیکی و فاقد عوارض برای درد مزمن، توجه پژوهش‌های مختلفی را به سوی خود جلب کرده، که همگی نشان از اثر بخشی این درمان ها بر کاهش درد مزمن و یا حتی سایر نشانگان و عوارض درد مزمن را داشته‌اند. اما به دلیل نوپایی تحقیقات و نیز عدم وجود طرح درمان واحد برای درد مزمن ، پژوهشگران از روش‌ها و تکنیک‌های متفاوتی در مطالعات خویش استفاده نموده که میزان اثر بخشی درمان شناختی رفتاری(گیون و همکاران، 2004؛ جلیسن، ورهاگن و بلیجنبرگ، 2007؛ کوکبوم، آبوت و وانتا، 2010؛ هیجانگ، یونجانگ، سوک و یونگسوک، 2011؛ وان و همکاران، 2012) و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در آنها متفاوت ذکر شده است. عدم استفاده از تکنیک‌های کارآمد این دو روش برای درمان خستگی، باعث کاهش اثر بخشی این درمان ها می‌شود. همچنین طبق جستجوی انجام شده در این پژوهش، در ایران مطالعه‌ای مبنی بر تاثیر مداخلات شناختی رفتاری و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن انجام نشده است. در یک جمع بندی کلی می‌توان چالش‌هایی که ضرورت این پژوهش را بیان می‌کند این‌گونه نام برد: 1- تکرر کم پژوهش‌ها در زمینه اثر بخشی درمان شناختی رفتاری و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن بر خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن و نیاز به تایید بیشتر، 2- نوپایی تحقیقات و عدم شناخت تکنیک‌های کارآمد و نامشخص بودن تعداد جلسات مناسب برای درمان، 3- عدم وجود پژوهش بومی (که در تناسبات نژادی و فرهنگی کشور مورد تایید قرار گرفته باشد) و 4- بررسی اثربخشی درمان شناختی رفتاری و استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مورد نظر.

 

۱-۴- اهداف پژوهش

 

 پژوهش حاضر به منظور دستیابی به دو هدف اصلی زیر طرح گردید:

 

– ارزیابی اثربخشی آموزش رفتار درمانی شناختی در خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن

 

– ارزیابی اثربخشی درمان استرس زدایی مبتنی حضور ذهن در خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن

 

۱-۵- فرضیه­های پژوهش

 

فرضیه اول:‌ آموزش رفتار درمانی شناختی خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن را کاهش می دهد.

 

فرضیه دوم:‌ درمان استرس زدایی مبتنی حضور ذهن خستگی درد، استرس ادراک شده و عاطفه منفی بیماران مبتلا به درد مزمن را کاهش می دهد.

 

۱-۶- تعاریف نظری و عملیاتی متغیرهای پژوهش

 

آموزش رفتار درمانی شناختی

 

نظری: آموزش رفتار درمانی شناختی (CBT) تلفیقی از رویکردهای شناختی و رفتاری است. در این روش به بیمار کمک می‌شود تا الگوهای تفکر تحریف شده و رفتار ناکارآمد خود را تشخیص دهد. برای این که فرد بتواند این افکار تحریف شده و ناکارامد خود را تغییر دهد،از بحث‌های منظم و تکالیف رفتاری دقیقاً سازمان یافته استفاده می‌شود.در جنبه‌هایی از درمان، تاکید عمدتاً رفتاری و در جنبه‌های دیگر عمدتا شناختی است (ﺳﺎﻟﮑﻮوﺳﮑﯿﺲ، 1989).

 

عملیاتی: درمان در 12 جلسه درمانی انجام می‌شود و از تکنیک‌های آموزش حل‌مسئله، بازسازی ش‍ناختی، ورزش، برنامه‌ریزی فعالیت و استراحت، آموزش مسائل خستگی و مشاوره حمایتی استفاده می‌شود.

 

درمان استرس زدایی مبتنی حضور ذهن

 

 

 

 2-1-4- نگرانی و انواع فرایندهای فکری………………………………………………………………….. 21

 

 2-1-5- نگرانی بهنجار و نگرانی بیمارگونه………………………………………………………………. 24

 

 2-1-6- نگرانی بیمارگونه و اختلال اضطراب فراگیر………………………………………………….. 28

 

فهرست مطالب

 

عنوان                                               صفحه

 

 2-1-7- نقش نگرانی در آسیب شناسی روانی……………………………………………………………….. 30

 

 2-1-8- رویکردهای نظری مطرح شده در خصوص نگرانی و اختلال اضطراب فراگیر………… 38

 

       2-1-8-1- مدل شناختی اختلال اضطراب فراگیر: اثرعدم تحمل بلاتکلیفی(IU)…….. 39

 

   2-1-8-2- مدل اجتناب شناختی نگرانی…………………………………………………………..  43

 

                 2-1-8-3- مدل فرا شناختی نگرانی………………………………………………………………….  45

 

      2-1-9- رویکردهای درمانی نگرانی بیمارگونه…………………………………………………………………. 48

 

      2-1-10- معانی اولیه ی ذهن آگاهی………………………………………………………………………………. 50

 

      2-1-11- ورود ذهن آگاهی به حیطه ی روان درمانی……………………………………………………….. 52

 

      2-1-12-  تعریف ذهن آگاهی……………………………………………………………………………………….. 57

 

      2-1-13- نحوه ی تاثیرگذاری مهارت های ذهن اگاهی…………………………………………………….. 61

 

      2-1-14- انواع مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی………………………………………………………………… 65

 

2-1-15- کاربرد ذهن آگاهی در حیطه ی نگرانی…………………………………………………………….. 73

 

2-2- ادبیات تحقیقی

 

2-2-1- ادبیات تحقیقی درخارج از کشور ……………………………………………………………………. 79

 

2-2-2- ادبیات تحقیقی در داخل کشور ……………………………………………………………………….. 83

 

 

 

 

 

فهرست مطالب

 

عنوان                                               صفحه

 

فصل سه: روش شناسی پژوهش

 

3-1- مقدمه………………………………………………………………………………………………………………………  87

 

3-2- نوع پژوهش …………………………………………………………………………………………………………….. 87

 

3-3- آزمودنی های پژوهش ………………………………………………………………………………………………  88

 

3-4- ابزارهای پژوهش ……………………………………………………………………………………………………… 90

 

3-4-1- پرسش نامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا (PSWQ) ……………………………………………………. 90

 

3-4-2- مقیاس (GAD-7) …………………………………………………………………………………………..  91

 

3-4-3- مصاحبه ساخت یافته بر مبنای (DSM-IV-TR) …………………………………………………… 92

 

3-4-4- مقیاس افکار اضطرابی (ANTI) ……………………………………………………………………….  92

 

3-4-5- پرسش نامه های محقق ساخته ……………………………………………………………………….. 93

 

3-5- برنامه درمانی کاهش استرس براساس ذهن آگاهی (MBSR) ………………………………………….. 94

 

3-6- شیوه انجام پژوهش …………………………………………………………………………………………………. 96

 

3-7- شیوه تحلیل داده ها ………………………………………………………………………………………………..  97

 

فصل چهار : یافته های پژوهش

 

4-1- مقدمه ……………………………………………………………………………………………………………………  99

 

4-2- نتایج مربوط به مرحله ی اول تحقیق ………………………………………………………………………. 100

 

 

 

فهرست مطالب

 

عنوان                                               صفحه

 

   4-2-1-شاخص های توصیفی مربوط به ویژگی های جمعیت شناختی ………………………… 100

 

       4-2-2- شاخص های توصیفی مربوط به متغیرهای پژوهشی ……………………………………… 101

 

4-3- نتایج  مربوط به مرحله ی دوم تحقیق …………………………………………………………………….   102

 

  4-3-1- نتایج توصیفی مربوط به ویژگی های جمعیت شناختی آزمودنی ها………………….. 102

 

        4-3-2-نتایج توصیفی مربوط به متغیرهای پژوهشی ………………………………………………… 104

 

 4-4- بررسی فرضیه های  پژوهش………………………………………………………………………………….. 105                                                                        

 

 4-5- نتایج تکمیلی……………………………………………………………………………………………………….. 108       

 

 

فصل پنج : بحث و نتیجه گیری

 

5-1- مقدمه………………………………………………………………………………………………………………….  118

 

5-2- خلاصه نتایج ……………………………………………………………………………………………………….. 120

 

5-3- بحث نتایج ………………………………………………………………………………………………………….  121

 

5-4- محدودیت های پژوهش ……………………………………………………………………………………….. 127

 

5-5- پیشنهادات پژوهش …………………………………………………………………………………………………… 128

 

منابع

 

الف) منابع فارسی …………………………………………………………………………………………………………… 131

 

ب) منابع لاتین  ……………………………………………………………………………………………………………… 134

 

 پیوست ………………………………………………………………………………………………………………………….. 137

 

بیان مساله

 

    از آن جا که بسیاری از فرایندهای مرتبط با نگرانی در اختلالات روان شناختی نقش دارند، نگرانی هم به لحاظ پژوهشی و هم به لحاظ نظری دارای اهمیت است (دیوی و ولز، 2006). داشتن مقداری نگرانی، برای حل مسایل سودمند است، زیرا منجر به رفتار متمرکز بر مساله می شود، اما افزایش میزان نگرانی، نه تنها کارساز نیست که گاه خود بر مشکلات موجود دامن می زند. این مولفه به افکار مداوم و تکراری در مورد دلواپسی های شخصی از یک سو و مشکل در پایان دادن به این زنجیره افکار، از سوی دیگر اشاره دارد (شاهجویی و همکاران، 1390).

 

نگرانی فرایند شناختی معمول در جمعیت های عادی است، در حالی که نگرانی شدید و بیمارگونه ویژگی اصلی اختلال اضطراب فراگیر است (انجمن روان پزشکان امریکا، 1994). با توجه به این که نگرانی خصیصه معمول در اختلالات اضطرابی است (هرچند به گونه معناداری در میان مبتلایان به اختلال اضطراب فراگیر، بیش ترین فراوانی را داراست؛ براون، آنتونی و بارلو، 1992؛ به نقل از بارلو، 2002)، به نظر می رسد که فهم بهتر نگرانی، درک سایر اختلالات اضطرابی را نیز تسهیل کند (بارلو، 2002). تحقیقات نشان می دهد که نگرانی، مانع پردازش های هیجانی می شود بنابراین

 

ممکن است در درمان مشکلات روان شناختی از قبیل اختلالات اضطرابی که برای ایجاد تغییرات درمانی در آن ها، وجود چنین پردازش هایی ضروری است، مداخله کند. بنابراین پیشرفت در درمان های موثر بر این حوزه، ممکن است موجب پیشرفت در درمان یا پیش گیری از سایر اختلالات نیز بشود (سیموس، 1384).

 

کارهای اولیه بر روی نگرانی توسط بورکووک و همکارانش انجام شد (ولز، 1384). بورکووک (2002؛ به نقل از دلگادو و همکاران، 2010) نگرانی را به صورت زنجیره ای از عواطف منفی، افکار و تصاویر نسبتا غیرقابل کنترلی تعریف می کند که منجر به گسترش تلاش های ذهنی به منظور اجتناب از تهدیدهای پیش بینی شده ی بالقوه می شود.

 

نگرانی به عنوان شیوه ای برای مقاوم شدن علیه درد و مشکلات احتمالی در نظر گرفته می شود اما اغلب این دیدگاه، نتیجه ی معکوس به بار می آورد (اورسیلوو رومر، 2011). به نظر می رسد که تفکر مداوم در خصوص فجایع بالقوه ای که در آینده ممکن است رخ دهد، باعث اجتناب می شود (رومر و اورسیلو، 2002؛ به نقل از بائر، 2006). اجتناب رفتاری – عمل کردن به شیوه ای که ما را از موقعیات برانگیزاننده ی اضطراب دور کند- مولفه ی کلیدی ترس و اضطراب است. هنگامی که تصور می کنیم یک موقعیت یا فعالیت احتمالا منجر به تهدید بالقوه ای می شود، ممکن است که تصمیم بگیریم از آن اجتناب کنیم. اگر ما دچار ترس یا اضطراب شویم راهبردهای گوناگونی را استفاده می کنیم تا از آن موقعیت فرار کنیم و یا هنگام مواجه شدن با هیجان هایی که ورای تحمل ماست، ممکن است از ترس بی حرکت مانده و یا با این امید، این شرایط را تحمل کنیم که عامل تهدید کننده یا استرس زا، سپری خواهد شد (اورسیلو و رومر، 2011).

 

این عملکرد اجتنابی، پریشانی و استرس تجارب درونی را در کوتاه مدت کاهش می دهد اما با دخالت در پردازش هیجانی در درازمدت، این هیجانات را طولانی تر می کند (رومر و اورسیلو، 2002؛ به نقل از بائر، 2006). واکنش به تجارب درونی همراه با تلاش در سرکوب یا اجتناب از این افکار و احساسات، احتمالا منجر به افزایش این واکنش ها می شود. تقویت این احساسات، خود منجر به کاهش وضوح هیجانات می شود: همان طور که افکار و احساسات از طریق واکنش منفی به آن ها، قضاوت کردن در خصوص آن ها و تلاش برای اجتناب از آن ها، شدیدتر می شود، پاسخ های حقیقی نیز تیره تر شده و از وضوح آن ها کاسته می شود.

 

بنابراین اغلب مواقع افراد نگران، احساس “آشفتگی” و یا “ناراحتی” را گزارش می کنند اما در بیان دقیق و مشخص حالت هیجانی خویش مشکل دارند. فقدان وضوح هیجانات، توانایی افراد را در استفاده مناسب از پاسخ های هیجانی محدود می کند. هم چنین، براین اساس افراد حالت های درونی، به عنوان مثال حالت ناخوشایند و منفی، را به تجربه ی خود اضافه می کنند که این امر چرخه ی نگرانی را دائمی می کند (بائر، 2006).                                                     

 

آن چه که منجر به تمایز میان نگرانی با افکار و تصاویر ناخوانده کوتاه مدت می شود، تکرار مستمر نگرانی است. نگرانی در پژوهش بورکووک و اینز، (1990؛ به نقل از کلارک و فربورن، 1385) در مقایسه با تفکر بهنجار یا در پژوهش ولز و موریسون، (1994؛ به نقل از کلارک و فربورن، 1385) در مقایسه با وسواس ها، بیش از آنکه حاوی تصاویر باشد دربرگیرنده ی افکار است.

 

 اما ترنر و همکاران (1992؛ به نقل از ریجسورت و همکاران، 2001) معتقدند که میان نگرانی و افکار وسواسی چندین شباهت وجود دارد:

 

1) هر دو پدیده هم در جمعیت عادی و هم در جمعیت بالینی اتفاق می افتد.                                        

 

2) به نظر می رسد که محتوا و شکل نگرانی و افکار وسواسی در جمعیت های بالینی و عادی مشابه باشد.

 

3) اما در جمعیت بالینی نسبت به جمعیت عادی فراوانی و احساس کنترل ناپذیری آن ها بیش تر است.

 

4) هم نگرانی و هم افکار وسواسی با خلق منفی در ارتباط هستند. و این که

 

 5) عوامل بیمارگونه ی متعددی وجود دارد که نشان می دهد به چه علت بعضی از افراد نگرانی ها و افکار وسواسی بیمارگونه دارند و عده ای، ندارند.

 

با وجود این شباهت ها، به نظر می رسد که براساس چندین مولفه، نگرانی و افکار وسواسی با یکدیگر تفاوت های گسترده ای نیز داشته باشند. از نظر محتوا، نگرانی ها به صورت خود- هم خوان تعریف می شوند یعنی به صورت واقعی و در خصوص مشکلاتی که در زندگی واقعی رخ می دهد، در حالی که افکار وسواسی به صورت خود-ناهم خوان تعریف می شوند به این معنی که نامناسب هستند و یا از دسته ای هستند که فرد انتظار انجام آن ها را از خود ندارد (انجمن رون پزشکان امریکا، 1994). نگرانی معمولا به صورت افکار ظاهر می شود در حالی که افکار وسواسی بیش تر شامل تکانه ها و تصاویر می باشند (بورکووک و اینز، 1990). پاسخ های رفتاری در قبال نگرانی شامل اطمینان جویی و اجتناب است (ولز، 1997؛ به نقل از ریجسورت و همکاران، 2001) و با پاسخ های رفتاری در افکار وسواسی که شامل رفتارهای بی اثرسازی در انواع تشریفات است، یکسان نیست. تمرکز بر احتمال رخداد اتفاقات منفی، ویژگی خاص نگرانی است، در حالی که نگرانی در خصوص معنای شخصی افکار، مولفه ی پردازش خاص در افکار وسواسی است (ریجسورت و همکاران، 2001).

 

گفته شده که افکار نگرانی زا نسبت به تصاویر ذهنی با برانگیختگی هیجانی کم تر ارتباط دارند (بورکووک و هو، 1990) و شاید پایداری آن (بورکووک و اینز، 1990) به دلیل اجتناب از تصویرسازی ذهنی (و بنابراین اجتناب از اضطراب) است (کلارک و فربورن، 1385). به عبارت دیگر، یکی از مهم ترین ویژگی های نگرانی این است که فعالیتی زبانی، کلامی و درونی است. نگرانی بیش از آن که به شکل تصویری باشد، به صورت کلامی تجربه می شود (ولز، 1384).

 

نگرانی ممکن است به منظور کارکردهای انطباقی گوناگون به کاربرده شود (دلگادو و همکاران، 2010). بورکووک و اینز (1990) تاکید کرده اند که نگرانی می تواند به صورت یک عملکرد اجتنابی شناختی عمل کند که افراد مبتلا به GAD از آن برای انحراف توجه خود از تصاویر پریشان کننده استفاده می کنند (ولز، 1384). تالیس و آیزنک (1994؛ به نقل از دلگادو و همکاران،2010) معتقدند که نگرانی به عنوان زنگ خطری عمل می کند که ما را برای مقابله با تهدیدهای پیش بینی شده آماده کرده و نسبت به مسایل حل نشده هوشیار نگه می دارد. به اعتقاد ولز نگرانی می تواند یک شکل مقابله باشد (ولز، 1384) . وی در مدل فراشناختی خود کوشیده است به تبیین شباهت ها و تفاوت های میان نگرانی بیمارگونه و نگرانی بهنجار بپردازد و بر نقش محوری عوامل فراشناختی در شکل گیری و پایداری اختلال اضطرابی تاکید کند (وزیری و موسوی نیک، 1387). براساس مدل ولز، هنگامی که باورهای منفی درباره نگرانی پدید می آید فرد این آمادگی را دارد تا نگرانی را به شیوه ای منفی ارزشیابی کند (فرانگرانی) و احتمالا تلاش هایی را برای کنترل نگرانی به کار می گیرد. بنابراین هنگامی نگرانی بهنجار به نابهنجار تبدیل می شود که فرانگرانی پدیدار شود؛ در واقع وجه تمایز نگرانی GAD و نگرانی های بهنجار، رویداد فزون تر فرانگرانی است (کلارک و فربورن، 1385).

 

نگرانی شامل فاجعه سازی است و کنترل ذهنی آن دشوار است (ولز، 1388). در واقع شماری از تحقیقات به این نتیجه رسیده اند که سیمایه ی اصلی نگرانی بیمارگونه، کنترل ناپذیری آن است

 

(کراسک، همکاران،1989؛ بورکووک و دیگران، 1991؛ رپی، 1991؛ ولز، 1994؛ به نقل از کلارک و فربورن، 1385). افرادی که مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر هستند معمولا گزارش می کنند که نگرانی آن ها، بیش تر از حدی است که می خواستند و یا بیش تر از حدی است که دیگران می گویند باید باشند. آن ها هم چنین گزارش می کنند هنگامی که نگرانی هایشان آغاز می شود، متوقف ساختن آن خیلی دشوار است. در جمعیت های غیربالینی نیز افرادی که سطح بالایی از نگرانی دارند نسبت به سایر افراد، در متوقف ساختن نگرانی هایشان، پس از آغاز آن، مشکل دارند (تالیس، دیوی و کاپوزو، 1994؛ به نقل از بارلو، 2002).

 

افرادی که مستعد نگرانی هستند به ویژه کسانی که از نگرانی به مثابه یک راهبرد سازگاری سود می جویند   (و شاید برای دوری کردن از تصاویر ذهنی) احتمالا درگیر فعالیتی هستند که جریان آگاهی را با شمار فزاینده ای از افکار مزاحم آلوده می سازد. این موضوع ممکن است به وسیله فرد چنین تعبیر شود که کنترلی بر فکر نگران کننده ندارد، هر چند این امر در واقع علامتی از کاربرد نگرانی به مثابه یک پردازشگر (و نه کمبود کنترل واقعی) است. کنترل ناپذیری درک شده می تواند ناشی از کنترل بیش از حد باشد. کنترل بیش از حد دست کم به دو شکل وجود دارد: 1. اجرای کنترل شده امور شاق مربوط به نگرانی که تصور می شود به سازگاری کمک کند. 2. تلاش برای به کار گرفتن فعالیت های واپس ران فکر (کلارک و فربورن، 1385).

 

تاکنون مدل ها و ضابطه مندی های شناختی مختلفی از نگرانی در ارتباط با چگونگی شکل گیری و تداوم آن در اختلالات روان شناختی مختلف به ویژه اختلالات اضطرابی انجام شده است (برای مثال بک و امری، 1985؛ بورکووک، 1998؛ فواو کوزاک، 1986؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006؛ داگاس، مرشاندا، لدوکر، 2005؛ به نقل از خانی پور و همکاران، 1390). در تمامی مدل هایی که تاکنون برای تبیین نگرانی بیمارگونه ارائه شده، تاکید اصلی بر روی جنبه محتوایی شناخت واره های درگیر در نگرانی بوده است اما به نظر می رسد آن چه در تبدیل آن به حالات بیمارگون مانند اختلال اضطراب فراگیر، اضطراب اجتماعی، اختلال آسیمگی یا اختلال وسواس فکری و عملی نقش دارد، شیوه های فکر کردن درباره ی افکار (فراشناخت) و راهبردهایی است که افراد برای کنترل توجه و بازبینی افکار خود به کار می گیرند (خانی پور و همکاران، 1390).

 

مشابه با آن چیزی که در حوزه ی اختلال اضطراب فراگیر پدیدار شد، مدل های تفصیلی و دقیقی در خصوص ایجاد و حفظ این اختلال و پروتکل های جامعی در حوزه ی کمک به افراد مبتلا به نگرانی شدید به وجود آمده است (به عنوان مثال: بورکووک و راشی، 2001؛ براون، اولیری و بارلو، 2001؛ داگاس و لدسر، 1998؛ رومر و اورسیلو، 2002؛ ریچ و ساندرسون، 2004؛ ولز، 1997؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006). از آن زمان به بعد مداخلات بالینی هم چون کاربرد مراقبه ی ذهن آگاهیو، بازسازی شناختی ارزیابی های نامناسب و نادرست نگرانی (به عنوان مثال باورهای مثبت در خصوص سودمندی و کارکرد نگرانی، عقاید منفی در خصوص نگران نبودن، تحمل احساس نامطمئنی)، آموزش آرام سازی و آموزش کنترل توجه پدیدار شده است (دیوی و ولز، 2006).

 

افراد نگران، اغلب تصور می کنند که ذهن آگاهی شیوه ای است که می توان از طریق آن، آرام شد. تکنیک های ذهن آگاهی (به عنوان مثال، تنفس آگاهانه و یا سایر تمرین ها) گاه ذهن را آرام می کند، اما این آرامش زودگذر است. ذهن آگاهی چیزی فراتر از از این کاربرد، می باشد. در واقع این روش می تواند به افراد کمک کند تا خود را بهتر بشناسند و در زندگی آن ها تغییرات پایداری ایجاد می کند که موجب احساس رضایت در افراد می شود. اما این مساله نیازمند هوشیار و پذیرا بودن در مقابل تمامی تجارب، حتی تجارب دردناک است (اورسیلو و رومر، 2011).

 

از زمان ورود و طرح ذهن آگاهی در گستره ی روان شناسی، تلاش های گوناگونی برای کاربرد آن

 

در کاهش رفتارهای نابهنجار صورت گرفته است (ر.ک. به لانگر، 2000؛ سگالو همکاران، 2002؛ ایوانزو همکاران، 2008؛ دلگادو و همکاران، 2010 و کنگ و همکاران، 2011).

 

 در دهه ی 1990، ولز و متیوز مفهوم ذهن آگاهی انفصالی را مطرح کردند و اهمیت آن را در کاهش نگرانی نشان دادند. ذهن آگاهی انفصالی به معنای جداشدن از افکار در حالی است که آن ها را به صورت عینی مشاهده می کنیم. در زمینه ی مدل فراشناختی از نگرانی، انتظار می رود که ذهن آگاهی انفصالی، افراد را تشویق کند تا از ماشه چکان های اصلی نگرانی بدون درگیر شدن در خود نگرانی، آگاهی یابند (ولز، 2002). امروزه کاربرد ذهن آگاهی در موضوعات سلامت و سلامت روان از طریق دامنه ای از رویکردهای مبتنی بر ذهن آگاهی مثل MBSR (کابات زین، 1982؛ به نقل از کانگ، 2011)، MBCT (سگال و همکاران، 2002؛ به نقل از کانگ، 2011)، ACT (هایزو اسمیت، 2005؛ به نقل از کانگ، 2011) و DBT (دیمف و لینهان، 2001؛ به نقل از کانگ، 2011) به خوبی شناخته شده است.

 

افزایش آگاهی و پذیرش غیرقضاوتی تجربه ی لحظه به لحظه، که در ذهن آگاهی وجود دارد به عنوان پادزهر موثری در برابر انواع آشفتگی های روان شناختی – نشخوار فکری، اضطراب، نگرانی، ترس، خشم و نظیر آن- درنظر گرفته می شود که بسیاری از این حالات، شامل گرایشات ناسازگارانه ی اجتناب، سرکوبی یا درگیری بیش از حد با افکار و هیجانات استرس زا است (هایز و فیلدمن، 2004؛ کابات زین، 1990؛ به نقل از کنگ و همکاران، 2011).

 

در هنگام نگرانی، آگاهی محدود می شود و به جای این که بر دامنه ی وسیعی از تجارب فردی

 

متمرکز شود بر اضطراب و آشفتگی تمرکز می یابد. تمرین های ذهن آگاهی برای افراد مبتلا به نگرانی می تواند سودمند باشد زیرا منجر به گسترش آگاهی از نشانگان درونی و بیرونی در لحظه ی حاضر می شود و پذیرش نسبت به تجارب درونی را افزایش می دهد که این امر خود، می تواند منجر به کاهش قضاوت، واکنش نشان دادن یا تلاش برای کنترل امور شود (بائر، 2006).

 

 یافته های تحقیقاتی نشان می دهند که میان ترس و اجتناب از تجارب درونی و نگرانی مفرط و GAD ارتباط معناداری وجود دارد (باهر و داگاس، 2009) و پژوهش های مختلف نشان می دهند که آموزش دو مولفه ی کلیدی ذهن آگاهی (آگاهی متمرکز و پذیرش) واکنش هیجانی به محرکات منفی را کاهش داده و تمایل به حفظ تماس با این محرکات را افزایش می دهد. در واقع مشاهده ی آگاهانه و پذیرش پاسخ های هیجانی که در ذهن آگاهی رخ می دهد، ممکن است به عنوان راهبردی موثر در کاهش اضطراب ذهنی و اجتناب رفتاری تلقی شود (کنگ و همکاران، 2011).

 

بنابراین و با توجه به تمهیدات یادشده، به نظر می رسد که بتوان در کاهش این فعالیت ذهنی مداوم و تکراری، از درمان های ذهن آگاهی سود جست. برهمین اساس، مساله ی اساسی پژوهش حاضر این است که آیا به کارگیری درمان کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی (MBSR) می تواند در کاهش نگرانی بیمارگونه افراد مبتلا موثر باشد ؟ 

 

 

 

1-2- ضرورت پژوهش

 

    نگرانی بیمارگونه به عنوان نگرانی مفرط و غیرواقعی در خصوص دو یا چند موضوع در زندگی فرد تعریف شده است. این نگرانی بیمارگونه برمبنای فراوانی، شدت، مدت نگرانی، توانایی افراد در کنترل نگرانی و تداخل قابل ملاحظه ای که در کارکرد فرد ایجاد می کند، از نگرانی بهنجار متمایز می شود (دلگادو، 2010). بورکووک (1985؛ به نقل از دیوی و ولز، 2006) معتقد است که نگرانی، مولفه ی شناختی اضطراب است و ضروری است که مورد بررسی قرار گیرد. براین اساس و برمبنای سایر پژوهش های انجام شده در این حوزه، می توان نگرانی را با عنوان عامل علی در اضطراب مطرح کرد.  

 

 اجتناب ذهنی از احتمال وقایع منفی آینده که از طریق مشغولیت به نگرانی به وجود می آید، راهبرد مقابله ای نامناسب و غیرموثر است، زیرا با این اجتناب نه تنها احتمال پیامدهای منفی کاهش نمی یابد بلکه راه حل های موثر در خصوص مشکل نیز ایجاد نمی شود (دلگادو، 2010). این زنگ خطر بالقوه و تهدید پیش بینی شده در نگرانی به فعالیت های واکنش های دفاعی چون جنگ و گریز اشاره دارد (بورکووک، 2002؛ به نقل از دلگادو، 2010). فعالیت مداوم این نوع واکنش های دفاعی بیان کننده وضعیت ثابت استرس و گوش به زنگی در خصوص اطلاعات هیجانی منفی است و از این رو ریسک مشکلات فیزیکی و روانی را افزایش می دهد (دلگادو، 2010).

 

 با این که نگرانی یکی از عوامل مهم در اکثر اختلالات هیجانی است اما باید درنظر داشت که سطوح بالای نگرانی در جمعیت غیربالینی نیز یافت می شود. پژوهش تالیس، دیوی و کاپوزو (1994؛ به نقل از بارلو، 2002) نشان داد که در میان جمعیت غیربالینی افرادی که سطوح بالایی از نگرانی دارند نسبت به افراد با سطوح پایین نگرانی، زمانی که نگرانی آغاز می شود مشکل بیش تری در متوقف کردن آن دارند.

 

 تحقیقات متعدد روی جمعیت غیربالینی نیز بیان گر وجود سطوح بالای نگرانی بیمارگونه و مزمن در بسیاری از آزمودنی ها است. نگرانی منجر به محدود شدن حوزه ی توجه فرد می شود در نتیجه ورود اطلاعاتی که تصحیح کننده ی فرض های معیوب نگرانی باشد به حیطه آگاهی فرد، دچار مشکل می شود. ادامه یافتن این سیکل معیوب منجر به تداوم مشکل و وخیم تر شدن شرایط می شود. این نگرانی مداوم باعث حفظ سطح بالایی از عاطفه منفی و برانگیختگی فیزیولوژیکی می شود که خود منجر به تنش، خستگی و سایر شکایات هیجانی می شود (انجمن روان پزشکان امریکا، 2000). در این حالت آرام کردن ذهن و توجه نمودن به لحظه حال این امکان را فراهم می کند که بدن در حالت آرمیدگی قرار گیرد و ذهن از تنش های غیر ضروری رها شود. این مساله از طریق درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی میسر می شود.

 

ذهن آگاهی ظرفیت اساسی در انسان ها است (اورسیلو و رومر، 2005). این مفهوم در تمرین ها و آیین بودیسم ریشه دارد و در پی آن است که به افراد کمک کند تا با همه ی هیجانات مثبت و منفی مدارا کرده و آن ها را بپذیرند (کانگ، 2011).

 

فرد دچار نگرانی، ذهن به شدت فعالی دارد که مملو از ترس و هراس در خصوص آینده است. این آرام سازی ذهن و توجه به لحظه ی اکنون در رویکرد ذهن آگاهی، به فرد این امکان را می دهد تا تنش های غیرضروری خود را رها کرده و در حالت آرمیدگی قرار گیرد، این امر منجر به افزایش احساس آرامش و کاهش عصبانیت و اضطراب می گردد. کاهش تنش، خستگی و فرسودگی از طریق تمرین های ذهن آگاهی مسلما در بهبود کیفیت زندگی افراد موثر بوده، میزان رضایت از زندگی را بالا برده و در بهزیستی روانی نقش عمده ای ایفا می کند. در واقع ذهن آگاهی منجر به افزایش احساس شایستگی، بهبود حافظه، خلاقیت و احساسات مثبت، کاهش استرس و تنش و افزایش سلامتی و طول عمر می شود (لانگر، 2000).

 

آن چه که مشخصه ی اصلی نگرانی است، وجود افکار مزاحم و مستمر است؛ در روش ذهن آگاهی آن چه که قابل توجه است چگونگی احساس آزادی برای درک این امر است که بیشتر افکار تنها ساخته ی ذهن ما هستند و واقعیت ندارند. حرکات ساده بازشناسی افکار همان گونه که می تواند فرد را از واقعیت تحریف شده آزاد کند، اغلب باعث بصیرت شده و احساس اداره و کنترل بیش تر زندگی را به وجود می آورد.

 

 پژوهش حاضر هم به لحاظ نظری و هم به لحاظ عملی از اهمیت برخوردار است. نخست این که نگرانی هم در اختلالات روان شناختی و هم افراد غیر بیمار دیده می شود و نیاز به ترمیم آن امری مهم است. دیگر این که یکی از روش های ترمیم روان شناختی، ذهن آگاهی است.

 

پس هر نوع تحقیقی از این نوع می تواند در زمینه های فرهنگی ایران، بدنه ی تحقیقی مناسبی فراهم سازد و امکان مقایسه نتایج به دست آمده را با دیگر تحقیقات فراهم سازد. از طرف دیگر تلاش بالینی در این جهت، امکان فهم دقیق تر یافته های بالینی را در مورد نگرانی، براساس ذهن آگاهی و به کارگیری آن فراهم می کند. بنابراین می تواند یاری گر بالین گرانی باشد که با مشکلاتی از این نوع سروکار دارند.

 

 

 

 

 

فصل دوم، پیشینه پژوهش                                    21

 

2-1 مرور کلی فصل                                         22

 

2-2 ماهیت، تشخیص و سبب شناسی اختلال های اضطرابی           22

 

2-2-1 تعریف اضطراب و مؤلفه های آن                      22

 

2-2-2 ماهیت اختلال های اضطرابی                          24

 

2-2-3 طبقه بندی اختلالات اضطرابی                         25

 

2-2-4 همه گیرشناسی اختلال های اضطرابی                   26

 

2-2-5 همبودی در اختلالات اضطرابی                         27

 

2-2-6 سبب شناسی اختلال های اضطرابی                      29

 

2-2-6-1 عوامل خطر زیست شناختی اختلال های اضطرابی        29

 

عوامل ژنتیک                                          29

 

ویژگی های مغزی                                       30

 

ویژگی های نوروشیمیایی (انتقال دهنده های عصبی)        31

 

   بازداری رفتاری                                     33

 

2-2-6-2 تاثیرات تکاملی                                 34

 

2-2-6-3 عوامل خطر شناختی                               35

 

2-2-6-4 عوامل خانوادگی                                 36

 

2-2-6-5 تجربه های یادگیری                              37

 

2-2-6-6 ترکیب عوامل با یکدیگر                          39

 

2-3 اختلال اضطراب فراگیر                                  40

 

2-3-1 معیارهای تشخیصی DSM-IV در مورد اختلال اضطراب فراگیر 42

 

2-3-2 معیارهای تشخیصی DSM-V درمورد اختلال اضطراب فراگیر 43

 

2-4 مدلهای زیستی پردازش اضطراب و رفتارهای مربوط به آن    45

 

2-4-1 مدل والنس                                        47

 

2-5 نقش آناتومی عصبی در اختلال اضطراب فراگیر              48

 

2-5-1 آمیگدال                                          48

 

2-5-2 کورتکس پری فرونتال                               49

 

2-5-3 کورتکس سینگولیت قدامی                            50

 

2-6 مدلهای نظری مطرح شده برای اختلال اضطراب فراگیر        51

 

2-6-1 مدل اجتناب شناختی نگرانی                         52

 

2-6-2 مدل تحمل ناپذیری بلاتکلیفی                        53

 

2-6-3 مدل نارسایی در تنظیم هیجان                       55

 

2-6-4 مدل مبتنی بر پذیرش (AB)                          57

 

2-6-5 مدل فراشناختی                                    59

 

2-7 درمان                                                61

 

2-7-1 درمانهای روانشناختی                              61

 

2-7-1-1 درمان شناختی رفتاری                           61

 

2-7-1-2 درمان فراشناختی                               62

 

2-7-1-3 درمان روانپویشی حمایتی ـ بیانی                63

 

2-7-1-4 درمان نتظیم هیجانی                            64

 

2-7-1-5 رفتاردرمانی مبتنی بر پذیرش                    65

 

2-7-2 درمانهای فیزیکی                                  66

 

2-7-2-1 دارو درمانی                                   66

 

2-7-2-2 درمان نوروفیدبک                               67

 

2-7-2-3 تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر              68

 

تاریخچه                                             69

 

 

اصول و قوانین فیزیکی                                71

 

ایمنیTMS                                                                                                              72

 

2- 8 اثربخشی TMS بر اختلال های اضطرابی و افسردگی همبود با آنها  72

 

اختلال پانیک (PD)                                       73

 

اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)                          74

 

اختلال وسواسی ـ جبری (OCD)                             76

 

اختلال اضطراب فراگیر (GAD)                             83

 

فصل سوم: فرآیند روش شناختی تحقیق                         85

 

3-1 مروری بر مطالب فصل                                   86

 

3-2 نوع پژوهش                                            86

 

3-3 افراد مورد مطالعه                                    86

 

3-3-1 جامعه تحقیق                                      86

 

3-3-2 حجم نمونه و روش نمونه گیری                       87

 

الف) حجم نمونه                                       87

 

ب) ملاک های ورود                                      87

 

ج) ملاک های خروج                                      87

 

د) شیوه نمونه گیری                                   88

 

3-4 ابزارها و روش های تحقیق                              88

 

3-4-1 مصاحبه تشخیصی بر اساس DSM-IV-TR                                                  88

 

3-4-2 مصاحبه بالینی نیمه ساختاریافته برای اختلال محور یک در DSM-IV (SCID-I)                                                         89

 

3-4-3 مقیاس کوتاه اختلال اضطراب فراگیر (GAD-7)          89

 

3-4-4 فرم غربالگری ایمنی درمان rTMS                                        90

 

3-4-5 پرسشنامه افسردگی بک (BDI-II)                      91

 

3-4-6 دستگاه rTMS                                      91

 

3-4-6-1 روش اجرا                                      93

 

3-5 شیوه اجرای پژوهش                                     94

 

3-6 شیوه تجزیه و تحلیل آماری داده ها:                    96

 

فصل چهارم، یافته های پژوهش                               97

 

4-1 مرور کلی فصل                                         98

 

4-۱ تحلیل توصیفی پژوهش                                98

 

4-۱-1 توزیع جنسیت و سن                                98

 

۴-۲ تحلیل استنباطی پژوهش                              101

 

4-3 پیوست نتایج                                          103

 

4-3-1 روش محاسبه درصد تغییر                            104

 

4-3-1-1 محاسبه درصد تغییرات نشانه های اضطراب         104

 

4-3-1-2 محاسبه درصد تغییرات افسردگی همبود            106

 

4-3-2 روش اندازه اثر                                   108

 

4-3-3 برآورد تغییر معناداری بالینی (sdiff)              110

 

4-3-3-1 برآورد تغییر معناداری بالینی نشانه های اضطراب      111

 

4-3-3-2 برآورد تغییر معناداری بالینی میزان افسردگی   113

 

فصل پنجم: بحث و تبیین نتایج                              115

 

5-1 مروری کلی بر مطالب فصل                               116

 

5-2 خلاصه یافته ها                                        116

 

5-2-1 تأثیر درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر کاهش نشانه های اضطراب                                                         116

 

5-2-2 تأثیر درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان افسردگی همبود                                                         117

 

5-3 بحث و تبیین نتایج                                    118

 

5-3-1 اثربخشی درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان نشانه های اضطراب                                                   118

 

5-3-2 اثربخشی درمان تحریک جدارجمجمه ای مکرر (rTMS) بر میزان افسردگی همبود                                                          121

 

5-4 محدودیت ها                                           126

 

5-5 پیشنهادات پژوهش                                      127

 

5-5-1 پیشنهادات پژوهشی                                 127

 

5-5-2 یشنهادات کاربردی                                 128

 

فهرست مراجع                                              130

 

پیوست­ها                                                  149

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فهرست جداول:	صفحه
جدول 3-1 سیمای کلی طرح پژوهش  …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	86
جدول 4-1  ویژگی های توصیفی آزمودنی ها  ………………………………………………………………………………………………………………………………………	99
جدول 4-2 شاخص‌های توصیفی سن آزمودنی­ها بر حسب عضویت گروهی  ……………………………………………………………………………………………..	99
جدول 4-3 شاخص‌های توصیفی مربوط به نمرات اضطراب فراگیر در آزمودنی‌های پژوهش در دو مرحله پیش و پس آزمون  ……………..	100
جدول 4-4 شاخص‌های توصیفی مربوط به نمرات افسردگی همبود در آزمودنی‌های پژوهش در دو مرحله پیش و پس آزمون ………………	100
جدول 4-5 بررسی معناداری تفاوت در نمرات مربوط به متغیرهای مورد مطالعه پیش­آزمون دو گروه آزمایش و گواه ……………………………	101
جدول 4-6 نتایج مربوط به آزمون یومن ویتنی در دو گروه آزمایش و گواه  در نمرات اضطراب  ……………………………………………………………..	102
جدول 4-7 نتایج مربوط به آزمون یومن ویتنی در دو گروه آزمایش و گواه  در نمرات افسردگی همبود  ………………………………………………….	103
جدول 4-8 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون  گروه آزمایش در نشانه های اضطراب  ……………………………..	105
جدول 4-9 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه پلاسبو در نشانه های اضطراب  ………………………………….	105
جدول 4-10 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه در نشانه های اضطراب ………………	106
جدول 4-11 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه آزمایش در افسردگی همبود  …………………………………..	107
جدول 4-12 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون گروه پلاسبو در افسردگی همبود  ……………………………………..	107
جدول 4-13 مقایسه درصد تغییر مربوط به نمرات پیش آزمون و پس آزمون دو گروه آزمایش و گواه درافسردگی همبود …………………….	108
جدول 4-14 اندازه اثر تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر در گروه آزمایش بر نشانه های اضطراب و افسردگی همبود  ………………..	109
جدول 4-15 اندازه اثر تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر در گروه پلاسبو بر نشانه های اضطراب و افسردگی همبود ………………..	110
جدول 4-16 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه آزمایش در پیش و پس آزمون در نشانه های اضطراب  ………………	111
جدول 4-17  نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه پلاسبو در پیش و پس آزمون در نشانه های اضطراب  ………………..	112
جدول 4-18 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه آزمایش در پیش و پس آزمون میزان افسردگی  ………………………….	113
جدول 4-19 نتایج مربوط به برآورد تغییر معناداری بالینی برای گروه پلاسبو  در پیش و پس آزمون میزان افسردگی  ……………………………	114

 

فهرست شکل ها:

 

شکل 2- 1 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..51

 

شکل 5-1 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………125

 

 

• بیان مسئله

 

اضطراب، پاسخی ضروری به تنیدگی است و فرد را به هنگام مواجهه با خطر، برای کنش و واکنش آماده می سازد. در بسیاری از مواقع، چنین پاسخی منطقی و حتی حیاتی است. اما، حالت نابهنجارآن می تواند برگستره وسیعی از عملکردهای آدمی، اثر بگذارد (کنرلی، 1995). اضطراب زمانی نابهنجار تلقی می شود که شدّت و زمان آن با آسیب احتمالی ناهماهنگ باشد و یا بدون هیچ تهدید قابل شناسایی رخ دهد (نویز و هون ـ ساریک، 1998).

 

اختلالات اضطرابی، به عنوان گروهی از اختلالات روانپزشکی، جزو شایع ترین اختلالات روانی در جهان هستند (هیل و گورزالکا، 2009). در ایالات متحده آمریکا شیوع طول عمر اضطراب حدود 29 % می باشد (کسلر و همکاران، 2005) و اختلال های وسواس فکری ـ عملی، هراس، اختلال استرس پس از ضربه، اضطراب اجتماعی و اضطراب فراگیر را دربر می گیرد. این اختلالات می توانند بسیار ناتوان کننده باشند و اگرچه روشهای درمانی موجود از ایمنی و اثربخشی برخوردارند (دارو درمانی، روان درمانی و درمان شناختی ـ رفتاری)، سطوح بالایی از افراد غیرپاسخده به این درمانها (حدود 25% بیماران) گزارش می شود (رسلر و مایبرگ، 2007).

 

علاوه براین، از یک سو، اختلالات اضطرابی بسیار شایع، مزمن و با گروهی از عواقب منفی مانند خطر خودکشی، همراه هستند و از یک سو، از همبودهای روانپزشکی و طبّی زیادی برخوردارند و در صورت همبودی با افسردگی کمتر بهبود می یابند (فاوا و همکاران، 2008؛ فاوکت، 1992؛ کسلر و همکاران، 2010؛ روی بیرن و همکاران، 2008). در کار بالینی، همبودی باعث بدتر شدن پیش آگهی می شود، کار متخصص بالینی را دشوارتر می کند و فشار خانوادگی را افزایش می دهد (اندرو و همکاران، 2002). همین همبودی باعث می شود که درمان ها کارایی کمتری داشته باشند. همبودی همچنین باعث می شود فرد از خدمات بهداشتی بیشتری استفاده کند، نشانه های شدیدتری را تجربه کند، اختلال عملکرد بیشتری داشته باشد و سیر بیماری دراز مدت تری را تجربه کند (اولاتانجی و همکاران، 2010). در میان اختلالات اضطرابی، اختلال اضطراب فراگیر از میزان همبودی بالایی با افسردگی برخوردار است (گرمن، 1996).

 

این اختلال شامل نگرانی مفرط درباره شرایط زندگی روزمره، وقایع یا تعارضات است. علائم این اختلال ممکن است نوسان داشته و با سایر اختلالات طبی و روانپزشکی (اختلال افسردگی یا اختلالهای اضطرابی دیگر) همپوشانی داشته باشند. کنترل اضطراب دشوار است، فرد احساس ناراحتی کرده و دچار مشکلاتی در حوزه های مهم زندگی می شود. این اختلال در کودکان و بزرگسالان رخ داده و میزان شیوع آنها در طول زندگی 45% است (سادوک و سادوک، 2010).

 

ماهیت ظاهرًا پیچیده این اختلال، مفهوم سازی و همچنین درمان آنرا مشکل ساخته است. پیچیدگی های بالقوه توأم با این اختلال گویای آن است که اختلال اضطراب فراگیر مشکلات و نقص های جدی در کارکرد زندگی مبتلایان به همراه دارد (کسلر و همکاران، 2005، و روی بیرن و واگنر، 2004). بدون مداخله جدی و کارآمد جهت درمان این اختلال، پیش آگهی این بیماری چندان مطلوب به نظر نمی رسد. درنتیجه، اختلال اضطراب فراگیر معمولاً مزمن و بدون بهبودی خودبخودی در نظر گرفته می شود. بنابراین هنگامی که مزمن بودن و هزینه های شخصی را همراه با شیوع نسبتاً بالا (کسلر و همکاران، 2004، بالنگر و همکاران، 2001) در نظر بگیریم، اهمیت دستیابی به روش های درمانی مؤثر و مقرون به صرفه برای این اختلال مشخص می شود.

 

به طور کلی در درمان اختلال مزبور می توان به دو طبقه­ی کلی اشاره کرد؛ طبقه­ی اول درمان های مبتنی بر نظریات روانشناختی عنوان شده در سبب شناسی این اختلال (همچون درمان شناختی رفتاری، درمان فراشناختی، درمان تنظیم هیجانی و. . . ) و طبقه­ی دوم درمانهای مبتنی بر سبب شناسی های زیستی (همچون دارو درمانی، درمانهای مبتنی بر تعدیل نورونی).

 

نخستین رویکرد درمانی روانشناختی که بیش از هر روش دیگری مورد مطالعه قرار گرفته است، درمان شناختی رفتاری است که بر روی تحریف های فکر و تغییر نحوه ی تفکر فرد به شکل عاقلانه تر تأکید دارد (اریکسون و نیومن، 2005). در مرحله ی بعد درمان فراشناختی قرار دارد که بر روی باورهای منفی فرد درباره نگرانی متمرکز است و سعی در تغییر این باورهای منفی و راهبرد های کنترل فکر دارد. رویکرد بعدی که جهت گیری متفاوتی نسبت به رویکرد های قبلی دارد، درمان روانپویشی حمایتی ـ بیانی می باشد. در این رویکرد بر ماهیت بین فردی این اختلال تآکید می شود (کریس-کریستوف، کونولی، آزاریان و شاپل، 1996؛ کریس- کریستوف، کونولی، گیبونز و کریس – کریستوف، 2004). در رویکرد درمانی تنظیم هیجانی (منین، 2004)، هدف مشخص کردن ماهیت تجارب هیجانی است و درمان در راستای آموزش مهارت های تنظیم هیجانی به این بیماران قرار دارد.

 

روش درمانی دیگر رفتاردرمانی مبتنی بر پذیرش است. مفهوم مرکزی این مدل این است که برجسته ترین شکل اجتناب در افراد دچار اختلال اضطراب فراگیر، تجربه ای است (رومر و همکاران، 2005). به عبارت دیگر، نگرانی در خصوص اتفاقات متعدد در آینده در راستای کاهش آشفتگی درونی و برانگیختگی بدنی عمل می کند و به فرد بیمار کمک می کند تا از تجارب درونی ناخوشایند اجتناب کند.

 

در درمان دارویی اختلال مذکور، به طور عمده از بنزودیازپین، بوسپیرون و ضدافسردگی های بازدارنده بازجذب مونوآمین (MAOI) استفاده می شود و در حال حاضرکتاب های راهنما برای کنترل دارویی اختلال اضطراب فراگیر درمان خط اول این اختلال را بازدارنده های بازجذب انتخابی سروتونین (SSRI) یا پریگابلین می دانند.

 

درمانهای عصب روانشناختی مانند نوروفیدبک و تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر نیز به تنظیم و تعدیل مدارهای نورونی زیربنای اختلالات می پردازند. در درمان نوروفیدبک که نوعی برنامه ی آموزشی است و سعی در تغییر امواج مغزی دارد، نیاز به توجه آگاهانه مراجع دارد. اما در درمان تحریک مغناطیسی جدارجمجمه ای مکرر که با القای غیرمستقیم جریان الکتریکی و تحریک و بازداری نورون های محل تحریک سعی در تغییر مدارهای درگیر دارد، هیچ نیازی به توجه آگاهانه بیمار ندارد و در زمانی کوتاه تر از درمان نوروفیدبک به تغییر مدارهای زیربنایی می انجامد.

 

درمان تحریک جدارجمجمه ای مغناطیسی مغز به علت ظرفیت بالقوه اش برای ایجاد تغییرات پلاستیک در نورون ها و تأثیرات نسبتاً بلند مدت، تأثیرات کانونی بر روی مدارهای زیربنای اختلالات مختلف (ماکادو و همکاران، 2012) و همچنین غیرتهاجمی بودن این ابزار درمانی و در عین حال عدم وجود عوارض جانبی – که در بیماران استفاده از دارو را ناخوشایند می نماید- و مدت کوتاه درمان، در سالهای اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده اند.

 

مطالعات تصویر برداری های مغزی طی بیست سال گذشته به اطلاعات جدیدی در رابطه با مناطق مختلف مغزی که در بیماری های روانپزشکی(شامل اختلال اسکیزوفرنی، اختلالات خلقی و اضطرابی) دخیل هستند، دست یافته اند (جرج و همکاران، 2009). این مطالعات در افراد دچار اختلالات اضطرابی و مطالعات همزمان در مدل های حیوانی اضطراب توانسته است دیدی یکپارچه و منسجم از مدارهای نورونی درگیر در اضطراب به دست دهد. و محققان به دنبال این هستند که آیا می توان این اطلاعات در خصوص مدارهای نورونی را به روشهای درمانی ای تبدیل کنند که بتوانند به افراد دچار اختلالات اضطرابی کمک کنند (اتکین، 2012).

 

مدل های پردازش اضطراب و رفتارهای مربوط به آن، حاکی از شبکه ای از مناطق مغزی مرتبط با هم شامل آمیگدال، هیپوکامپ، تالاموس و کورتکس پری فرونتال می باشد (لدوکس و همکاران، 1990؛ دیویس، 1992). در این شبکه، آمیگدال به عنوان ساختار کلیدی مسئول پردازش اطلاعات هیجانی و فعال سازی پاسخ های هیجانی در انسانها در نظر گرفته می شود. اگرچه آمیگدال نقشی کلیدی در ادامه ی فرآیند های پیش توجهی دارد، کورتکس پری فرونتال در مکانیسم های زیربنایی تنظیم هیجانات ـ مانند بازداری ـ از اهمیت بسیاری برخوردار است. این کنترل از بالا به پایین کورتکس پری فرونتال بر آمیگدال، امکان تعدیل شناختی فرآیندهای هیجانی را توسط ساختارهای مغزی فرونتال، فراهم می کند (هریری و همکاران، 2000؛ کلیش و روبینز، 2006). در خصوص سطوح بیمارگون اضطراب اینطور فرض می شود که اطلاعات مربوط به بیماری و تمرکز توجه انتخابی بر روی آن اطلاعات، عامل برانگیزاننده و نگهدارنده اضطراب می باشد. و توانایی فرونشاندن این فرآیند خودکار در افرادی که دچار اختلالات اضطرابی هستند، مختل شده است (وانزگر و همکاران، 2009).

 

یک مطالعه fMRI در خصوص مدار درگیر در اختلال اختلال اضطراب فراگیر نشان داد که دستگاه لیمبیک یا نواحی فرونتال در افراد دارای شک و تردید بسیار، زمانی که در معرض موقعیت های استرس زا قرار گرفتند، فعال و همان نواحی در افرادی با سطوح پایینتر اضطراب غیر فعال شده بود (کراین و همکاران، 2008). مونک و همکاران نیز در یک مطالعه fMRI دیگر، در هنگامی که از افراد مورد مطالعه  خواسته شد که به چهره های عصبانی پاسخ دهند، پیوندی منفی و قوی بین آمیگدال راست و کورتکس پری فرونتال شکمی جانبی (vIPFC) را نشان دادند (مونک و همکاران، 2008). پژوهش های متعدد در خصوص مدارهای درگیر در اختلالات اضطرابی به این موضوع که سطوح بالای اضطراب با افزایش یا کاهش فعالیت کورتکس پری فرونتال (افزایش فعالیت درکورتکس پری فرونتال خلفی جانبی راست و کاهش فعالیت در کورتکس پری فرونتال خلفی جانبی چپ) همراه است، اشاره کرده اند (بالکنی و فراری، 2013).

 

براساس اطلاعات حاصل از مطالعات تصویربرداری های مغزی و پی بردن به مدارهای درگیر در اختلالات اضطرابی، چندین روش درمانی مبتنی بر تغییر مدارهای نورونی در این زمینه شکل گرفته است.

 

نخستین روش درمانی مبتنی بر تغییر در مدارهای نورونی درگیر عبارت است از؛ بهبود واکنش پذیری سوگیرانه به تهدید از طریق آموزش. اینطور به نظر می رسد که آموزش مکرر افراد مورد مطالعه  برای برگرداندن توجه خود از محرکهای تهدیدآمیز، بتواند باعث بهبود سوگیری توجه و نشانه های بالینی در چندین اختلال اضطرابی گردد (هالیون و روسکیو، 2011؛ هاکاماتا و همکاران، 2010). چنین مداخلاتی که مبتنی بر کامپیوتر هستند، این مزیت را دارند که به آسانی استاندارد می شوند و برای استفاده در کارآزمایی های بالینی کنترل می شوند و نیازی به تخصص یا حضور درمانگر ندار

 

 

1-6-7) اضطراب سخنرانی: 17

 

19

 

2-1: مقدمه 20

 

2-2: اختلالات اضطرابی 20

 

2-3: طبقه­بندی اختلالات اضطرابی 21

 

2-4: اختلال اضطراب اجتماعی (هراس اجتماعی) 22

 

2-5: ملاک­های تشخیصی اضطراب اجتماعی در DSM – IV– TR 22

 

2-6: ملاک­های تشخیصی اضطراب اجتماعی در ICD-10 23

 

2-7: شیوع 24

 

2-8: سیر و پیش­آگهی 25

 

2-9: اختلالات همراه 25

 

2-10: تشخیص افتراقی 27

 

2-11: انواع فرعی تشخیصی 29

 

2-11-1: تعاریف DSM. 29

 

2-11-2: تفاوت­های بین انواع فرعی تشخیصی 31

 

2-12: جنبه های شخصیتی در بیماران مبتلا به اختلال هراس 35

 

2-13: ابعاد هراس اجتماعی 37

 

2-14: علت­شناسی اضطراب اجتماعی 52

 

2-14-1: دیدگاه روان پویشی 53

 

2-14-2: عوامل رفتاری 54

 

2-14-3: عوامل عصب ـ شیمیایی 55

 

2-14-4: عوامل شناختی 57

 

2-14-5: آسیب­شناسی شناختی هراس اجتماعی 59

 

2-15: مدل­های شناختی رفتاری 60

 

2-15-1: دو مدل منسجم شناختی رفتاری در اختلال هراس اجتماعی 60

 

2-15-2: مدل بازداری رفتاری 62

 

2-15-3: مدل کمبود مهارت های اجتماعی 63

 

2-16: درمان های هراس اجتماعی 64

 

2-16-1: درمان های رفتاری 65

 

2-16-2: درمان های شناختی و رفتاری 68

 

2-16-3: سایکودینامیک وروان درمانی میان فردی 72

 

2-17: تکنیک آموزش توجه (ATT) 75

 

2-17-1: پیشینه پژوهشی ATT 77

 

2-18: نتیجه­گیری 79

 

81

 

3-1: مقدمه 82

 

3-2: نوع تحقیق 82

 

3-3: آزمودنی­ها 83

 

3-3-1: جامعه آماری 83

 

3-3-2: شیوه نمونه­گیری 83

 

3-3-3: ملاک­های شمول و عدم شمول: 84

 

3-4: ابزارهای گردآوری اطلاعات 84

 

3-4-1:پرسشنامه هراس اجتماعی (SPIN) 84

 

3-4-2: مصاحبه تشخیصی مبتنی بر SCID-I (فرست  و همکاران، 1996؛ 1389) 85

 

3-4-3: مقیاس اضطراب اجتماعی لیبوویتز (LSAS) 86

 

3-4-4: فرم کوتاه مقیاس ترس از ارزیابی منفی (BFNE) (لیری، 1983) 87

 

3-4-5: مقیاس ادراک از عملکرد سخنرانی (PSP) 87

 

3-4-6: تکلیف تشخیص کاوشگر (probe discrimination task) 88

 

3-5: شیوه انجام تحقیق 88

 

3-6: شیوه تحلیل داده­ها 90

 

82

 

 

4-1: مقدمه 92

 

4-2: نتایج مربوط به مرحله اول تحقیق: 92

 

4-2-1: نتایج توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنی­های مرحله اول 93

 

4-2-2: نتایج توصیفی مربوط به پرسشنامه هراس اجتماعی 94

 

4-3: نتایج مربوط به مرحله دوم تحقیق (نتایج مربوط به اجرای مداخله): 95

 

4-3-1: شاخصهای توصیفی مربوط به ویژگیهای جمعیت­شناختی آزمودنی­ها در گروههای سه گانه و مقایسه آنها با یکدیگر 95

 

4-3-3: مقایسه میانگین متغیرهای پژوهش در گروه­های سه گانه در مرحله پیش آزمون 108

 

4-3-4: بررسی فرضیه­های پژوهش 115

 

92

 

5-1: مقدمه 141

 

5-2: خلاصه نتایج 144

 

5-3: بحث و نتیجه­گیری 146

 

5-4: محدودیت­های پژوهش 151

 

5-5: پیشنهادهای پژوهش 152

 

5-5-1: پیشنهادهای پژوهشی 152

 

5-5-2: پیشنهاد کاربردی 152

 

141

 

: مقدمه

 

   اضطراب به منزله بخشی از زندگی هر انسان، در همه­ افراد در حدی اعتدال­آمیز وجود دارد (دادستان، 1389). منظور از اضطراب، هیجانی است ناخوشایند که همه ما درجاتی از آن را در قالب کلمه­هایی همچون “دلشوره”، “نگرانی”، “تنش” و “ترس” تجربه کرده­ایم. بنابراین آدمی غالباً در روبروشدن با موقعیت­های تهدیدآمیز یا تنش­زا احساس اضطراب و تنش می­کند. این­گونه احساسات، واکنش­هایی بهنجار در برابر فشار روانی به شمار می­آید. اضطراب فقط هنگامی نابهنجار است که در برابر موقعیت­هایی روی دهد که اکثر مردم آنها را به راحتی حل و فصل می­کنند (اتکینسون و همکاران ، 1385). این حالت ممکن است جنبه مزمن و مداوم بیابد که در این صورت نه تنها نمی­توان پاسخ را سازش­یافته دانست بلکه باید آن را به منزله منبع شکست، سازش­نایافتگی و استیصال گسترده­ای تلقی کرد که فرد را از بخش عمده­ای از امکاناتش محروم می­کند (دادستان، 1389).

 

اختلال­های اضطرابی، گروهی از اختلال­ها را در بر می­گیرد که در آنها اضطراب یا نشانه اصلی اختلال است یا اینکه وقتی شخص تلاش دارد رفتارهای غیر انطباقی معینی را کنترل کند گرفتار آن می­شود (اتکینسون و همکاران، 1385). فهرست اختلالات اضطرابی در “چهارمین نسخه راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی” (DSM-IV-TR) شامل 12 مورد زیر است: (1) اختلال پانیک با گذرهراسی (آگورافوبیا) ، (2) اختلال پانیک بدون گذرهراسی، (3) گذرهراسی بدون سابقه اختلال پانیک، (4) هراس (فوبیا)­­های معین، (5) فوبیای اجتماعی، (6) اختلال وسواسی-اجباری، (7) اختلال فشار روانی آسیب زاد، (8) اختلال فشار روانی حاد، (9) اختلال اضطرابی فراگیر، (10) اختلال اضطرابی ناشی از بیماری طبی عمومی، (11) اختلال اضطرابی ناشی از مواد، (12) اختلال اضطرابی­ای که جای دیگر ذکر نشده باشد (NOS) (سادوک و سادوک، 1387). این طبقه در DSM-V نیز با همین نام قرار دارد. اما تفاوتی که وجود دارد این است که بسیاری از اختلالاتی که در DSM-IV-TR تحت عنوان اختلالات اضطرابی مطرح شده‌اند در راهنمای جدید در بین طبقات مجزای اختلالات اضطرابی، اختلالات وسواسی- عملی و اختلالات مرتبط با آن، و اختلالات مرتبط با سانحه و عوامل تنش‌زا، توزیع شده­اند (2013، APA).

 

اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) یا هراس اجتماعی (SP) رسماً به عنوان یک ماهیت بالینی متمایز، با انتشار DSM-III در سال 1980، شناخته شد. اختلال اضطراب اجتماعی (SAD) ترسی مشخص و ثابت از شرمنده­شدن یا مورد ارزیابی منفی قرارگرفتن در موقعیت­های اجتماعی یا در زمان انجام فعالیتی در حضور دیگران است (سادوک و سادوک،1386). بنابراین از این موقعیت­ها بیشتر به واسطه اضطراب شدیدی که به همراه دارند پرهیز می­شود (ترک و همکاران، 2001). SAD شایع است (فرماک، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005)، تا آنجا که شیوع 13 درصدی این اختلال در جامعه، آن را در جایگاه سومین اختلال رایج روانپزشکی پس از اختلال افسردگی اساسی و وابستگی به الکل قرار داده است (کسلر و همکاران، 1994). معمولاً این اختلال به دوره­ای درازمدت از ناتوانی می­انجامد (براس و همکاران، 2005) و مبتلایان به این اختلال از آسیب­های چشم­گیری درکارهای روزانه زندگی، روابط اجتماعی و شغلی رنج می­برند (ویتچن و همکاران، 2000؛ ریچ و هافمن، 2004).

 

بر این اساس، عوامل بازدارنده یا مداخله­کننده در بروز رفتارهای اجتماعی یکی از بسترهای مهم مطالعات بالینی و رشدی محسوب می­شود. اگرچه، در برخی از پژوهش­ها، بر نقش با اهمیت اضطراب اجتماعی در پیش­بینی تجربه مشکلات تحصیلی (ون­آمریگن و همکاران، 2002)، اجتماعی و حرفه­ای (آلدن و تیلور، 2004؛ دیویدسون و همکاران، 1993؛ ویتچن و بلاچ، 1996) تاکید شده است، اما استین و گرمن (2001) دریافتند که اغلب نشانه­های اضطرابی در تعاملات اجتماعی، به درمان­های موثر پاسخ مثبت نشان می­دهند. نکته­ای که حائز اهمیت است شناسایی این درمان­های موثر است. بی­تردید، یکی از ملاک­های محوری در دستیابی به این هدف و پیشرفت در قلمروی درمان تجارب اجتماعی اضطراب­زا، شناخت عوامل موثر در این اختلال در موقعیت­های تجربی و بالینی و شناسایی مداخله­های بجا و ضروری از طریق مقایسه تکنیک­های درمانی مختلف می­باشد. 

 

1-2: بیان مسأله

 

اختلال اضطراب اجتماعی (SAD)، که به هراس اجتماعی نیز معروف است، یک اختلال اضطرابی شایع و اغلب ناتوان­کننده است. ویژگی­های اصلی SAD، اضطراب در موقعیت­های بین­فردی، عملکرد اجتماعی، یا هر دو، و نیز اجتناب از آن موقعیت­ها می­باشد. در واقع، اضطراب اجتماعی آسیب­شناختی با نگرانی بیش­ازحد از احساس حقارت، شرمندگی، یا هر پیامد هیجانی مشابه در نتیجه ترس از ارزیابی منفی توسط دیگران مشخص می­شود (اورسیلو و روئمر، 2005).

 

این اختلال با آسیب جدی در چند عملکرد فرد، از جمله روابط عاشقانه و غیرعاشقانه، عملکرد تحصیلی، و عملکرد شغلی همراه است (دیویدسون و همکاران، 1993، شنیر و همکاران، 1992). SAD همچنین با افزایش خطر آسیب­های­ روانی همبود، به­ویژه افسردگی، سایر اختلالات اضطرابی و سوءمصرف مواد همراه است (مگی و همکاران، 1996؛ شنیر و همکاران، 1992).

 

SAD یک اختلال شایع است (فرماک، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). سن شروع این اختلال پایین، و شیوع آن بین 7% تا 12% و گاهی بالای 13% گزارش شده است (ویتچن و فهم، 2001؛ فرماک، 2002؛ کسلر و همکاران، 2005). با وجود شیوع بالای آن، این اختلال اغلب توسط متخصصان تشخیص داده نمی­شود، و بنابراین درمان هم نمی­شود (هربرت و همکاران، 2004؛ ویتچن و همکاران، 1999). بررسی­ها نشان داده­اند که تنها یک سوم مبتلایان به SAD در دوره بیماری­شان برخی از درمان­ها را دریافت می­کنند (ویتچن و همکاران، 2000) و این در حالی است که این اختلال بدون مداخله، گرایش به طی­کردن یک سیر مزمن و مداوم دارد. در نتیجه، شیوع بالای SAD به همراه سطوح بالای فشار روانی و آسیب مرتبط با آن، این اختلال را به یک نگرانی عمده سلامت عمومی تبدیل کرده است (کشدان، و هربرت، 2001؛ لانگ، و استین، 2001).   

 

از سوی دیگر، درمان­های موثر روانشناختی برای اختلالات اضطرابی توسعه یافته است (بارلو، 2002). درمان­های روانشناختی برای SAD شامل روان­تحلیل­گری، رفتاردرمانی، شناخت­درمانی، درمان شناختی-رفتاری، درمان مبتنی بر مواجهه، و آموزش مهارت­های اجتماعی می­باشد. شواهد کمی در حمایت از مدل­های سنتی روان­درمانی (از جمله، روان­پویایی یا روان­درمانی حمایتی) برای SAD وجود دارد، اگرچه تحقیقات نسبتا کمی هم چنین رویکردهایی را بررسی کرده­اند (اورسیلو و روئمر، 2005). از این بین، درمان­های رفتاری و شناختی-رفتاری (CBT) بیش از سایر درمان­های روان­شناختی برای کاهش نشانه­های SAD به کار برده شده و بررسی گردیده است (فسک، و چمبلس، 1995؛ تایلور، 1996؛ گلد و همکاران، 1997؛ رودباغ و همکاران، 2004). درمان شناختی-رفتاری (CBT)، چه در قالب انفرادی و چه در قالب گروهی آثار اثبات­شده مناسبی را هم در گستره­های پژوهشی و هم در شرایط بالینی معمول و واقعی داشته است (کلارک و همکاران، 2006؛ مک اووی، 2007).

 

لازم به ذکر است که درمان­های پیشنهادی در این حوزه، از روش­های متفاوتی استفاده می­نمایند که البته واضح نیست کدامیک از آن­ها، در کسب نتایج مفید و معتبر، تاثیرگذارند. اکثر راهنماهای درمانی مربوط به هراس اجتماعی که بر رویکرد شناختی- رفتاری مبتنی هستند، به طور معمول ترکیبی از مواجهه و بازسازی شناختی را به عنوان مؤلفه­های اصلی درمان استفاده کرده­اند (هافمن، 2007)؛ بطور مثال، مدل کلارک و ولز (1995) و راپی و هیمبرگ (1997) به نقش اساسی تحریف­های شناختی خاص اشاره کرده­اند و خودادراکی منفی را به عنوان یکی از عامل­های اصلی حفظ اضطراب اجتماعی می­دانند. بنابراین مداخله موثر، مداخله­ای است که منجر به کاهش تحریف­های منفی در این زمینه شود (رودباغ و راپی، 2006).  

 

علی­رغم اینکه درمان­های شناختی رفتاری نشان داده­اند که در کاهش اضطراب اجتماعی کارآمد هستند (مک­مانوس و همکاران، 2009)، اما میزان بهبود 40 تا 50 درصدی افرادی که از اضطراب اجتماعی رنج می­برند در حد مطلوب نیست (ماروم و همکاران، 2009) و تعداد زیادی از افراد بعد از پایان درمان به وضعیت عملکرد مطلوب دست نمی­یابند (ماروم و همکاران، 2009؛ ماتیک و پترز، 1988). پس با وجود کارآمدی درمان­های شناختی رفتاری در بهبود اضطراب اجتماعی، هنوز باید منتظر پیشرفت­های بعدی بود (مک مانوس و همکاران، 2009). سؤال اساسی که هماره در پژوهش­های مربوط به مداخلات روان­درمانی مطرح می­شود، این است که “چه درمان­هایی، برای چه کسانی و تحت چه شرایطی مؤثر است؟” (پائول، 1967). پاسخ به این سؤال نیاز به درک عناصر فعال یا مکانیزم­های عملی دارد که مداخلات مورد نظر را تحت تاثیر قرار می­دهند، مداخله­هایی که البته دارای حمایت تجربی نیز هستند (مسکوویچ و همکاران، 2005). بنابراین، می­توان اظهار داشت که علاوه بر توجه به کلیت درمان­های مطرح و یافتن حمایت­های تجربی برای آنها، دستیابی به محدودیت­های درمان شناختی رفتاری، نیاز به گسترش پژوهش­های زیادی را روی عناصر تشکیل­دهنده درمان بوجود آورده است (وودی و آدسکی، 2002) تا الگوهای درمان در عین اینکه مؤلفه­های کارآمد خود را حفظ می­کنند ، در عین حال به سوی حذف شیوه­های غیرضروری حرکت کنند (آدرکا، 2009؛ مک مانوس و همکاران، 2009).

 

 باید توجه کرد که توجه به عناصر متعدد درمان، از سوی دیگر متوجه نگاه تازه به مولفه­های آسیب­شناختی اضطراب اجتماعی نیز می­باشد. در همین راستا، عناصر شناختی SAD، اخیراً توجه فزاینده­ای را به خود جلب کرده است (بانل و همکاران، 2013). بطور مثال، سوگیری توجه به سمت تهدید اجتماعی یکی از مکانیزم­های مهمی است که تصور می­شود باعث حفظ اضطراب اجتماعی می­شود (بوگلز و مانسل، 2004؛ راپی و هیمبرگ، 1997). این سوگیری دلالت بر این دارد که افراد مبتلا به هراس اجتماعی، به طور منظم، توجه تسهیل­شده به سمت تهدید اجتماعی یا مشکلاتی در رهایی از تهدید نشان می­دهند، که این موضوع در مطالعات متعددی مورد حمایت قرار گرفته است (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ مگ و همکاران، 2004؛ استیونز و همکاران، 2009) و شواهد بسیار پایداری وجود دارد که افراد مضطرب، ترجیحاً منابع توجهی­شان را به تهدید اختصاص می دهند (دالگلیش و واتس، 1990). در واقع، بر طبق نظریه­های شناختی، افراد اضطرابی، توجه خود را به سمت محرک­های تهدیدکننده مربوط به نگرانی­های خاص­ خود معطوف می­کنند (بک و همکاران، 1985؛ آیزنک، 1997؛ مگ، و بردلی، 1998؛ راپی و هیمبرگ، 1997؛ ویلیامز و همکاران،1997). مدل­های تکاملی، اهمیت شناسایی سریع تهدید احتمالی را تا جایی که ممکن است در حمایت از ارگانیزم از آسیب نشان می­دهند (اهمان، 1996) و همچنین مدل­های اضطراب، پش­بینی کرده­اند که شناسایی تهدید و بسیج منابع توجهی در مرحله اولیه پردازش رخ می­دهد (اهمان، 1996؛ ویلیامز و همکاران، 1988). با توجه به اینکه این یک اختلال اضطرابی است، این الگوی کلی باید در مورد هراس اجتماعی نیز صحیح باشد. بنابراین، پیش­بینی می­شود که هراس اجتماعی با اختصاص سریع و گسترده منابع توجهی به شناسایی تهدید مشخص خواهد شد. چنین استدلال شده است که این سوگیری توجه، بر جنبه­های سبب­شناسی و نگهداری اختلالات اضطرابی، به ویژه SAD موثر است (بانل و همکاران، 2013)؛ و اگر سوگیری­های توجهی به سمت تهدید، مسبب ایجاد اختلالات اضطرابی یا لااقل کمک به حفظ آنها باشد، درمان نیز باید متوجه این سوگیری­ها باشد (کوارت و اولندیک،2011).

 

در این راستا، مطالعاتی که به بررسی “سوگیری تمرکز توجه” در اختلال اضطراب اجتماعی و تأثیر اصلاح آن در کاهش اضطراب اجتماعی پرداخته­اند، به دو دسته تقسیم می­شوند: یک دسته آنها که بر اصلاح سوگیری توجه از محرک­های اضطراب­آور بیرونی (مثل واکنش­های منفی یا مبهم مشاهده­گران و ….) تأکید کرده­اند. در این مطالعات، سعی بر کاهش اضطراب فرد در مواجهه با موقعیت­های اضطراب­برانگیز اجتماعی است؛ و دسته دیگر، آنهایی که بر اصلاح سوگیری توجه از محرک­های اضطراب­آور درونی (مثل توجه به تپش قلب، لرزش دست وصدا، تپق­زدن، سرخ­شدن) متمرکز شده­اند که در این مدل­ها تلاش بر کاهش اضطراب اجتماعی در مواجهه با محرک­های اضطراب­آور درونی است. در حوزۀ رویکردهای نوع اول، اخیرا تکنیک آموزش توجه (ATT)  به عنوان تکنیکی تازه، کوشیده است هدف اساسی خود را مستقیما متوجه بازسازی سوگیری­های توجهی در مبتلایان به اضطراب کند (بار-هیم، 2010؛ مهلمان، 2004). هدف چنین آموزشی، این است که فرد یاد بگیرد تا توجه خود را از محرک­های مرتبط با اضطراب در محیط، به سوی محرک­های خنثی هدایت کند (کوارت و اولندیک،2011). ATT، با آموزش شرکت­کنندگان در این جهت که توجه­شان را به دور از  نشانه­های تهدیدکننده و به سمت نشانه­های خنثی برگردانند، به اصلاح سوگیری­های توجهی کمک می­کند و در نتیجه نشانه­های اضطرابی را کاهش می­دهد (هاکاماتا و همکاران، 2010؛ هالیون و روسیو، 2011؛ وون آئور و همکاران، 2011). ATT در گروه­های مختلفی از بزرگسالان اضطرابی با موفقیت اجرا شده است (کوارت و اولندیک،2011).  اگرچه، تفاوت­های روش­شناختی در بین مطالعات وجود دارد (بطور مثال تعداد جلسات آموزشی و طول جلسات)، اما برخی راهبردهای اساسی در بین همه­ی پروتکل­های ATT مشترک است (مهلمان، 2004). معمولا، جلسات کوتاه است (10-30 دقیقه) و شامل تکالیف آزمایشی می­شود که با محرک­های خنثی به عنوان هدف و محرک­های مرتبط با اضطراب به عنوان منحرف­کننده­ی حواس طراحی شده است (کوارت و اولندیک،2011).

 

بیشتر مطالعات متمرکز بر ATT از یک الگوی اصلاح­شدۀdot probe  (جستجوی علامت) (مک­لوئد، متیوز و تتا، 1986) استفاده می­کنند، که یک تکلیف مبتنی بر رایانه است که اساساً برای ارزیابی سوگیری ایجاد شده است (نئوبار و همکاران، 2013). به طور خلاصه، این برنامه شامل ارائه­ای کوتاه (معمولا 500 میلی ثانیه) از دو محرک (بطور مثال کلمات یا تصاویر خنثی/تهدیدکننده) است. پس از ناپدیدشدن محرک، یک نقطه (به عنوان یک کاوشگر) جای یکی از محرک­ها ظاهر می­شود. از نظر مفهومی، اگر یک آزمودنی زمانی که کاوشگر جای نوع خاصی از محرک­ها ظاهر می­شود، با سرعت و دقت بیشتری حضور کاوشگر را بازشناسی کند، برای توجه به آن نوع خاص از محرک­ها سوگیری دارد (مثلا تصویر یک چهرۀ از نظر اجتماعی تهدیدکننده) (بانل و همکاران، 2013). بر مبنای استفاده از این الگو، در نمونه­های مضطرب اجتماعی، سوگیری­های توجهی به سمت واژه­های از نظر اجتماعی تهدیدکننده (امیر و همکاران، 2003؛ آسموندسون و استین، 1994؛ اونونای و همکاران، 2007) و سپس تصویر چهره­های از نظر اجتماعی تهدیدکننده (مگ و بردلی، 2002؛ مگ و همکاران، 2004؛ پیشیار و همکاران، 2004؛ اسپوساری و راپی، 2007) مشاهده شده است. همانطور که ذکر شد، نسخۀ اصلی تکلیف dot-probe در ابتدا برای ارزیابی سوگیری طراحی شده است، بنابراین کاوشگر با فراوانی یکسان، جایگزین محرک­های خنثی و تهدیدکننده می­شود. با تغییر ارتباط میان مکان کاوشگر و محرک­های تهدیدکننده، تکلیف dot-probe می­تواند برای اصلاح توجه نیز بکار گرفته شود (سایر و هافمن، 2012). در تکنیک ATT، محققان تکلیف اصلی را به این صورت تغییر می­دهند که کاوشگر تقریباً همیشه جایگزین محرک­های خنثی بشود، درنتیجه توجه افراد به سمت محرک­های غیرتهدیدکننده جهت­دهی می­شود (هرن و همکاران، 2012).

 

مطالعات زیادی اثربخشی برنامه­ی ATT را در کاهش اضطراب افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی بررسی کرده­اند. بطور مثال، لی و همکاران (2008) مشاهده کرده­اند که در مقایسه با گروه کنترل، 7 روز آموزش توجه به سمت چهره­های مثبت، سوگیری توجه به سمت چهره­های منفی و ترس خودگزارشی از تعاملات اجتماعی را در افراد مبتلا به هراس اجتماعی کاهش داده است. همچنین، امیر و همکاران (2008) افراد مبتلا به هراس اجتماعی را که یک آموزش توجه تک­جلسه­ای به سمت چهره­های خنثی را کامل کردند با آنهایی که یک تکلیف کنترل را که در آن هیچ ارتباطی بین کاوشگر و نشانه­ها نبود، کامل کرده بودند، مقایسه کردند. افرادی که تحت برنامۀ آموزش توجه بودند، نسبت به آنهایی که تکلیف کنترل را کامل کردند، کاهش اضطراب را در پاسخ به یک سخنرانی فی­البداهه گزارش کردند. در ایران نیز، تکنیک آموزش توجه در مطالعات معدودی مورد استفاده قرار گرفته است و تاثیر آن در کاهش اضطراب افراد مبتلا به بیماری قلبی (هاشم­زاده و همکاران، 1390) و بهبود عملکرد کودکان مبتلا به اختلال یادگیری (LD) (عابدی و همکاران، 1391) به اثبات رسیده است. اما اثربخشی آن برروی اختلال اضطراب اجتماعی هنوز در ایران مورد بررسی قرار نگرفته است. باید توجه داشت که تفاوت­های فرهنگی بین شرق و غرب حتی بر بروز علائم اختلالات روانشناختی نیز تاثیرگذار است، به ویژه در مورد اختلال اضطراب اجتماعی که ماهیت آن وابسته به اجتماع است، می­توان انتظار داشت به نسبت تفاوت­های فرهنگی، تفاوت در بروز علائم هم وجود داشته باشد. در فرهنگ­های غربی بیماران با شکایت سرخ شدن صورت و عرق کردن به متخصص مراجعه می­کنند. در حالی که در فرهنگ­های شرقی علایم این اختلال به عنوان ترس از اهانت به دیگران در نظر گرفته می­شود (ویل، 2003). اگر تفاوت­های فرهنگی منجر به تفاوت در محتوا و علائم اختلال­ها می­شود، پس باید این احتمال را در نظر گرفت که باعث تفاوت در اثربخشی مداخلات درمانی نیز بشود. با توجه به آنچه ذکر شد، از یک سو، لزوم بررسی اثربخشی تکنیک­های مستقل و محدود درمانی به عنوان عناصری از درمان­های وسیع­تر و به منظور کشف مولفه­های کارآمد درمان، و از سوی دیگر لزوم توجه به تفاوت­های فرهنگی و تاثیر آن در اثربخشی درمان­ها، دغدغه پژوهش حاضر را روشن می­سازد. بنابراین با توجه به تمهیدات یاد شده مسالۀ اساسی تحقیق حاضر این است که آیا به کارگیری برنامۀ آموزش توجه (ATT) مبتنی بر الگوی dot-probe می­تواند باعث کاهش نشانه­های اضطراب اجتماعی، سوگیری توجهی، ترس از ارزیابی منفی و تعامل اجتماعی در نمونه­ای از دانشجویان ایرانی مبتلا به اضطراب اجتماعی شود؟

 

1-3: ضرورت­های نظری و عملی پژوهش

 

هراس اجتماعی (اختلال اضطراب اجتماعی) یک اختلال بسیار شایع مختل­کننده زندگی است که با ترس و اجتناب مفرط از موقعیت­های عملکرد اجتماعی و عمومی مشخص می­گردد (مسکویچ و همکاران، 2009). میزان شیوع مورد انتظار برای این اختلال (3 تا 13 درصد) و نیز تأثیر گسترده اضطراب اجتماعی بر عملکرد تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی و شخصی فرد مانند: افت عملکرد در مواجهه با انتظارات دوران بزرگسالی، معلولیت­های قابل ملاحظه و کاهش معنادار در سطح کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی تخریب شده، کاهش سطح بهره­وری اقتصادی و خطر بالای ابتلا به سایر اختلالات روانپزشکی ثانویه بر اضطراب اجتماعی، بیش از پیش ضرورت درمان این اختلال را آشکار می­سازد. 

 

از یک سو پیشینه پژوهشی بیانگر این است که اگر اختلال درمان نشود، نوعاً جریان مزمن و بدون بهبودی را دنبال می­کند و منجر به اختلال اساسی در کارکرد شغلی و اجتماعی می­گردد (دیویدسون، هیوجز، جرج و بلازر، 1993؛ لیبوویتز، گرمان، فیر، کلین، 1985؛ اشنیر، جانسون، هورنیگ، لیبوویتز و ویسمان، 1992؛ اشنیر و همکاران، 1994؛ استین و کین، 2001؛ استین و تورگرود و والکر، 2000؛ استین، والکر و فورد، 1996). و از سوی دیگر، نتایج تحلیل­های عمیق در درمان که از کوشش­های بالینی عمده­ای به دست آمده است، نشان می­دهد که تعداد نسبتاً کمی از بیماران دارای هراس اجتماعی (به طور مثال، 25% در مطالعه اوتو و همکارن، 2000؛ 54% در مطالعه دیویدسون و همکاران، 2004؛ 58% در مطالعه هیمبرگ و همکاران، 1998) رفتار درمانی شناختی استاندارد (چمبلس و اولندیک، 2001) را برای کسب یک کارکرد خوب بعد از درمان جدی دریافت می­کنند. حقیقت این است که درصد معناداری از افرادی که درمانی را که از لحاظ تجربی حمایت شده، برای هراس اجتماعی تکمیل می­کنند، در انتهای درمان نشانه­دار باقی می­مانند و حتی درصد بالایی، نشانه­ها را در پیگیری نشان می­دهند. بنابراین تعیین شرایطی که تحت آن، درمان­های روانشناختی برای این افراد مؤثر است (یا نیست) و گسترش راه­هایی برای افزایش کارآمدی آنها مهم است.

 

چندین مطالعه کنترل­شده، کارآمدی درمان شناختی رفتاری(CBT)  را برای هراس اجتماعی ثابت کرده­اند (گولد، باکمینستر، پولاک، اوتو، یاپ، 1997).  با وجود این، مکانیزم­هایی که شالوده کارآمدی CBT برای درمان هراس اجتماعی هستند، هنوز به خوبی درک نشده است. علاوه بر این، نسبتی از افراد مبتلا به هراس اجتماعی به نظر می­رسد که از CBT بهره­مند نمی­شوند و در نشان دادن کاهش در نشانه شاخص در انتهای درمان، شکست می­خورند (هیمبرگ و همکاران، 1998). در نتیجه علاقه فزاینده­ای به بررسی متغیرهایی وجود دارد که  ممکن است نتایج درمانی را تعدیل کنند (هافمن، 2000).

 

بر اساس مطالعات انجام­شده، افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی، زمانی که با گروه­های کنترل غیراضطرابی مقایسه می­شوند، بطور ثابتی سوگیری توجهی به سمت نشانه­های تهدیدکننده (بطور مثال حالات چهره­ای خشم یا تنفر، کلماتی مثل تحقیر) را در تکلیف dot-probe نشان می­دهند (مگ، فیلیپوت، و بردلی، 2004؛ پیشیار، هریس، و منزیس، 2004). سوگیری توجه به سمت تهدید همچنین، پیگیری موفقیت­آمیز درمان شناختی-رفتاری اضطراب اجتماعی را کاهش می­دهد (پیشیار، هریس، و منزیس، 2008). علاوه بر این، وجود سوگیری­های توجهی به سمت تهدید، بازگشت اضطراب در مرحله پیگیری را در بین بیماران مبتلا به اضطراب اجتماعی پیش­بینی می­کند (لاند، و است، 2001). بنابراین، یافته­هایی اینچنین محققان را به سمت بررسی آزمایشی اینکه آیا کاهش سوگیری توجهی به سمت تهدید (آموزش توجه) می­تواند اضطراب اجتماعی را کاهش دهد، سوق داده است.

 

بنابراین مطالعه حاضر، در گام نخست می­تواند به تعیین تأثیر تکنیک آموزش توجه، که به عنوان عنصری از درمان­های وسیع­تر محسوب می­گردد، بپردازد. این امر زمینه­ساز بدست­آوردن نتایجی می­گردد که می­توانند به شکل­گیری کامل­تر برنامه­های درمانی، مبتنی بر شواهد بالینی، یاری رسانند. همچنین امکان مقایسه نتایج این نوع مداخلات را در شرایط بومی-فرهنگی متفاوت فراهم می­سازد، و نهایتاً می­تواند زمینۀ کاربرد این نوع درمان را در شرایط بومی با توجه به نوع نتایج بدست آمده در عرصه­های کار پژوهشی و بالینی، چه به صورت مستقل و چه در چهارچوب ترکیب درمان­های مربوط به اضطراب اجتماعی، فراهم کند.

 

1-4: اهداف پژوهش

 

متناسب با مساله اصلی تحقیق، هدف­های زیر شکل گرفته­اند: